Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Stop de draaideurfraudeur

Het lijkt erop dat wij degenen aan wie we onze gezondheid toevertrouwen, onze portemonnee niet kunnen aanbieden.
Stop de draaideurfraudeur

Niemand weet hoe groot de fraude in de Zvw en AWBZ is, maar de politieke storm is er niet minder om. Als gevolg van de enorme ophef deze week dreigt iedere arts die in het declaratiewoud een verkeerde afslag neemt, met een integriteitsprobleem opgezadeld te worden. Het is echter bovenmenselijk om bij het declareren van zorg geen fouten te maken. De aanpak van de echte fraudeur blijkt ondertussen ingewikkeld.

Woud van regels en instanties

Het woud van instanties en regels bemoeilijkt het slagvaardig optreden tegen fraude in ernstige mate. Wie de brief van de bewindspersonen van VWS over de aanpak van zorgfraude leest en het debat heeft gevolgd, leert dat er veel instanties bij betrokken zijn: het CVZ, de NZa, DBC-Onderhoud, de zorgverzekeraars, de brancheorganisaties, het CIZ, de Algemene Rekenkamer, het OM en de FIOD. Er zijn ook veel regels van toepassing: de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde regelgeving, de Wet marktordening gezondheidszorg, de Wet bescherming persoonsgegevens, de NZa-regeling 'Regeling controle en administratie zorgverzekeraars', het Protocol Vereveningsonderzoek Zvw, het Protocol materiële controle ZN en nog wel meer. Voor Kamerleden is dit genoeg om het debat te verleggen van de inhoud naar de politiek – had het PInCeT-rapport wel of niet doorgestuurd moeten worden? Het getrainde oog van de fraudeur ziet in zoveel complexiteit echter zijn kans schoon. Het grote onderzoek dat is aangekondigd zal hem niet afschrikken. Dat zal waarschijnlijk tot nieuwe, ingewikkelde regelgeving leiden. Nieuwe regels, nieuwe kansen.

De straf is dragelijk

Hoe groot de pakkans is, weet ik niet; voor de fraudeur is de straf echter dragelijk. Allereerst moet de fraude bewezen worden, waarbij de overtreder zich verschuilt achter de talrijke regels die van toepassing zijn op materiële controle en het fraudeonderzoek. Die regels zijn bedoeld om de privacy van de patiënt te beschermen, maar ze vormen een dankbare vluchtheuvel voor de fraudeur. Het terughalen van reeds betaalde rekeningen door de zorgverzekeraar gaat vervolgens niet vanzelf en moet in rechte worden afgedwongen. Tegen de tijd dat er een uitvoerbaar vonnis ligt, is de onderneming ter ziele, valt er niets meer te halen en in het ergste geval heeft deze zorgentrepeneur elders alweer een nieuw 'innovatief zorgconcept' ontwikkeld. Voor strafrechtelijke vervolging van de betrokken natuurlijke personen blijkt in de praktijk geen capaciteit.

Op de schop

Enkele Kamerleden trekken verregaande consequenties uit dit rumoer: het hele stelsel moet op de schop. Dat lijkt mij ver gaan. Op snelwegen wordt te hard gereden zonder dat de weg opengebroken wordt, bijstandsfraude wordt niet bestreden door de bijstand af te schaffen, en InHolland mag nog steeds diploma's afgeven. Bovendien liggen de betere alternatieven niet gratis voor het oprapen, het oude systeem is om goede redenen afgeschaft.

De zorgverzekeraar moet via controle de pakkans vergroten, maar kan ook dan korte tijd later weer geconfronteerd worden met een declaratie van diezelfde 'zorgaanbieder'. Dat is op zijn minst onbevredigend. De garagehouder die mij oplicht, krijgt ook niet opnieuw mijn auto ter reparatie aangeboden.

Ernstige bezwaren

Een bescheiden suggestie mijnerzijds. Onder de oude Ziekenfondswet had het ziekenfonds de mogelijkheid om een overeenkomst met een zorgaanbieder te weigeren indien hij daartegen "ernstige bezwaren" had. Ik ben niet zo gehecht aan de vrije artsenkeuze dat ik die ook wil behouden voor de patiënt die zich tot een fraudeur wendt. Indien de zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat een zorgverlener heeft gefraudeerd, moet de zorgverzekeraar kunnen bepalen dat het 'einde oefening' is. Hem hoeft wat mij betreft niet de bevoegdheid tot het leveren van zorg ontnomen te worden, maar het additionele genoegen om het collectief voor de kosten op te laten draaien, mag hem wel ontzegd worden. Dat is overigens iets anders dan selectief contracteren wat zorgverzekeraars al (geacht worden te) doen. In mijn voorstel krijgt ook de restitutieverzekerde zijn behandeling niet vergoed indien hij naar een zorgverlener met het etiket “ernstig bezwaar” gaat. De individuele patiënt wordt beschermd doordat de zorgverzekeraar op zijn site vermeldt wie in dit beklaagdenbankje zit; de zorgaanbieder is op grond van de wet verplicht zijn bedenkelijke status bij de zorgverzekeraar aan de patiënt te melden.

Meer macht

Ik weet het, het geeft de zorgverzekeraar meer macht. Maar de jurisprudentie onder de Ziekenfondswet geeft geen aanleiding te vrezen dat zorgverzekeraars hier misbruik van gaan maken. Bovendien prefereer ik die wettelijk begrensde machtspositie boven de situatie waarin collectieve middelen keer op keer hun weg vinden naar draaideurfraudeurs.

Klaas Meersma,
Advocaat/partner Overheid en Onderneming AKD advocaten & notarissen

Gastblogger

5 reacties

  • midden

    Heb dit genoeg meegemaakt tijdens mijn carriere, maar dit was een van de redenen,dat ik er als zorgverlener mee kapte.!
    De zorgverzekeraar wijst het liesft naar de zorgverlener als dader.
    Maar ze werken er zelf aan mee,
    In plaats van dat ze de zelfverantwoordelijkheid van de consument aanspreken hebben ze van die standaard-oplossingen, 'je hebt recht op zoveel keer' en 'je kunt een second opinion aanvragen'
    Maar het meest grappige van deze zaak is(en ik kan me een commentaar hierover om ethische redenen?????), je weet wel, dat de consument even vrolijk weer doorgaat met het uithollen van de zorgstaat!
    Zoek in godsnaam naar een oplossing hiervoor want het verwijt naar de zorgverlener kan weliswaar soms terecht zijn, maar in verantwoordelijkheid voor de 'zorg' zijn de drie partijen even verantwoordelijk,
    Wees inzichtelijk en stuuur de client een overzicht en verwacht van deze deze bij fouten te melden, anders kunt U hem dit ook in zijn schoenen schuiven!

  • Paul Langendijk

    Het verbaast mj telkens weer hoe gemakkelijk leken, zelfs advocaten, oordelen zonder gedegen bewijsvoering. Geeft te denken! De oog om oog tand om tand mentaliteit. De zondeboksamenleving van anno 2013.
    Toen in 2008 alle med. specialisten op DBC's werden afgerekend was er een overschrijding van het macrobudget met 200 milj. Het woord fraude werd al weer snel in de mond genomen. Schande sprak men, graaiers zijn die med. specialisten. Maar tot op heden is nog geen specialist veroordeeld voor de fraude van 200 milj. Foutjes in het systeem bleken het te zijn. Iets waar DBC onderhoud al van te voren op was gewezen. Ook nu weer neemt Jan en alleman het woord fraude snel in de mond en heeft zijn veroordeling al weer snel klaar.
    Ja, er zal worden gefraudeerd, net als er advocaten zijn die een rekening van €1500,- schrijven voor reiskosten tussen kantoor en Amstelhotel, hemelsbreed nog geen 3 km. Daar zal dan een proces voor worden gevoerd. En als dan de rechter komt tot een veroordeling dan krijg je een straf. Zo werk het Nederlandse rechtstelsel.
    Maar laten we voordat wij in een richting wijzen eerst wachten tot er gedegen onderzoek is gedaan. We zullen dat alleen niet met zoveel aplomb in de media lezen. Collega Wijffels verwoord het hierboven precies goed zoals vele medisch specialisten het huidige systeem ervaren. Marktwerking heet dat geloof ik?

  • Frank Wijffels

    Toen wij gingen van DBC naar DOT, zou het makkelijker en overzichtelijker worden; niets is minder waar! In mijn vakgebied, de orthopedie, hebben veel patienten meerdere chronisch recidiverende klachten. Een DBC was af te sluiten, maar elke DOT staat wel tot 15 maanden open! Wat gebeurd is dat verschillende onderzoeken, poli-bezoeken, maar ook operaties aan de verkeerde DOT worden gekoppeld en daardoor fouten in de declaratie kunnen worden gemaakt, die dan gezien worden als fraude. Nee, het DOT-systeem is nog veel ingewikkelder en kost veel tijd om alles goed in te voeren; in onze groep van 5 is er 1 die 1,5 dag/week bezig is met alle DOT's juist correct in te voeren!
    Het is zeer aanmatigend dat er zo snel over fraude wordt gesproken door mensen die de praktijk van DOT in de verste verte niet kennen.

  • erwin

    Jammer alleen dat de zorgverzekeraars zelf ook boter op hun hoofd hebben wat het vergoeden van onterechte declaratie betreft, en hun macht misbruiken om hun klanten te dwingen naar 'voorkeurs-behandelaas' te gaan en adviezen van artsen die het wel goed doen, negeren. Meer macht bij verzekeraars is mi.i. volstrekt ongewenst en zeer schadelijk voor de zorg.

  • Koos

    Mee eens, behalve met het punt dat het zorgstelsel niet op de schop hoeft, maar dan om een andere reden.
    Voor fraude is de genoemde aanpak (zorgverleners op een zwarte lijst) wellicht voldoende, maar er gaat ook veel geld verloren doordat veel fouten van zorgverleners ten eerste niet als zodanig worden herkend en daarnaast het maken van fouten door zorgverleners door het huidige zorgstelsel feitelijk wordt beloond i.p.v. voorkomen. Nu mag iedereen fouten maken, maar het ervoor beloond worden gaat toch wel ver...
    Zorgverleners kunnen nl. zowel de verrichting waarbij de fout is opgetreden, als de herstelactie (indien die mogelijk is) vergoed krijgen door de zorgverzekeraar.
    In andere branches is het (mits er sprake is van voldoende concurrentie) ondenkbaar dat een bedrijf een klant zou laten betalen voor een herstelactie voortvloeiend uit een eigen fout. Een dergelijk bedrijf zou weinig klanten overhouden...

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden