Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

De supermaatschap: een keizer zonder kleren

In vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen turen de raad van bestuur en de vrijgevestigde medisch specialisten naar de modellen die de Orde en de NVZ eind vorig jaar naar hun leden stuurden. Twee modellen – het samenwerkings- en het participatiemodel – in twee smaken – transparant en niet-transparant – moeten de (vrijgevestigde) medisch specialist ook na 2015 onderdak bieden. Fiscaal zijn de modellen volledig doordacht, voor het overige ligt al het werk nog voor ons.
Klaas Meersma

Door de focus op fiscaliteit bij de opstelling van de modellen zaten governance, kwaliteit en financiën – om maar drie andere relevante invalshoeken te benoemen – in de dode hoek. Dat heeft geleid tot vergaande voorstellen die de ziekenhuisorganisatie fundamenteel op haar kop zetten. Nu de meeste specialisten lijken te kiezen voor het transparante samenwerkingsmodel, oftewel de 'supermaatschap', is het een goed moment om dat model eens vanuit die andere invalshoeken te belichten.

Hoe ziet de supermaatschap eruit?

Alle vrijgevestigde medisch specialisten verenigen zich in één specialistenmaatschap. Die maatschap sluit vervolgens jaarlijks contracten met het ziekenhuis over de zorg die zij levert. Om zich te kwalificeren als fiscaal ondernemer moet de 'supermaatschap' substantieel investeren in activa en personeel. Is dat alles een goed idee?

Laten we het allereerst eens vanuit de governancekant bekijken. Er ontstaan in het samenwerkingsmodel twee ondernemingen die beide hun eigen ondernemingsdoelstelling hebben. Die moeten met elkaar gaan onderhandelen over 'zorg voor geld'. De vergelijking met de jaarlijkse onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen dringt zich als vanzelf op. Het ziekenhuis zal zo weinig mogelijk willen betalen aan de specialisten, terwijl die hun diensten zo duur mogelijk willen verkopen. Eerste conclusie: in financiële zin lopen de belangen niet parallel.

Nog een complicatie

Doordat de supermaatschap substantieel moet investeren, vindt besluitvorming over het investeringsprogramma van het ziekenhuis aan twee tafels plaats: op ziekenhuisniveau en op het niveau van de supermaatschap. Coördinatie is geen natuurlijk gegeven. En besluitvorming over investeringen binnen de supermaatschap roept weer afzonderlijke vragen op. Wie heeft het daarin voor het zeggen? Tweede conclusie: de besluitvorming over wezenlijke onderwerpen wordt aanzienlijk gecompliceerder.

Ik gooi nog een steen in de governancevijver. Doordat een groot deel van de medische staf zich als zelfstandige ondernemer opstelt met zijn eigen belangen, is het onnatuurlijk als de medische staf adviesrecht heeft in het ziekenhuis zoals nu nog het geval is via het Document Medische Staf. Met evenveel – en wellicht meer – recht zou het ziekenhuis inspraak en adviesrecht in de supermaatschap kunnen claimen. Om nog maar eens de vergelijking tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder te pakken: er is geen zorgverzekeraar die ziekenhuizen inspraakrechten geeft. Derde conclusie: bestaande samenwerkingsstructuren zijn aan herijking toe.

Verantwoordelijk voor kwaliteit

In het samenwerkingsmodel komt de juridische relatie tot stand op het niveau van de specialistenmaatschap. Wat is dan het juridische aanknopingspunt voor het ziekenhuis om een individuele specialist aan te spreken op zijn functioneren? Disfunctioneren van maatschappen en de afzonderlijke leden is de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis, zo heeft de Inspectie inmiddels al meerdere ziekenhuizen voorgehouden. Dat is niet anders voor de supermaatschap. Hoe kan het ziekenhuis die verantwoordelijkheid straks waarmaken? Vierde conclusie: de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis voor de kwaliteit vraagt in het samenwerkingsmodel nog bijzondere aandacht, die waarschijnlijk resulteert in straffe contractsbepalingen waarbij het vrije beroep iets minder vrij voelt.

Financieel perspectief

Hoe doet het samenwerkingsmodel het vanuit financieel perspectief? Aan de huidige toelatingsovereenkomst ligt het idee van een vrije samenwerkingsverhouding ten grondslag waarbij beide partijen hun afzonderlijke ingaande kasstroom hebben. De samenwerkingsovereenkomst tussen ziekenhuis en supermaatschap laat dat idee volledig los. In juridische termen: het ziekenhuis is opdrachtgever, de supermaatschap opdrachtnemer. In huishoudelijke bewoordingen: wie betaalt, bepaalt. Vijfde conclusie: voor de medisch specialist die het samenwerkingsmodel ziet als een mogelijkheid om eigen baas te zijn/blijven, geldt de waarschuwing: be careful what you wish for.

De supermaatschap zal ten behoeve van de 'reële en substantiële' investeringen over eigen - en vreemd vermogen, en voorts over voldoende werkkapitaal moeten beschikken. Ben ik te somber als ik de vraag opwerp of banken wel bereid zijn daarvoor financiering te verstrekken? Voor ziekenhuizen is de toegang tot de kapitaalmarkt al moeilijk, zouden banken voor supermaatschappen, die volledig afhankelijk zijn van ziekenhuizen, wel de koffie klaar zetten?

Feiten op een rijtje

Ik kan mijn enthousiasme voor het samenwerkingsmodel wel beheersen. Zou de discussie over de ziekenhuisorganisatie in 2015 niet vanuit een ander vertrekpunt dan deze fiscale modellen gevoerd moeten worden? Zou er geen andere vraag gesteld moeten worden?

Even de feiten op een rijtje:

• het ziekenhuis heeft het gebouw, de middelen en de mensen;

• medisch specialisten hebben de onmisbare vaardigheden om zorg te leveren;

• het ziekenhuis kan niet zonder de medisch specialist om zijn maatschappelijke doelstelling te realiseren en de medisch specialist heeft de infrastructuur van het ziekenhuis nodig om zijn vak uit te oefenen;

• ziekenhuis en medisch specialisten zijn dus duurzaam op elkaar aangewezen;

• inzet, inventiviteit, zeggenschap en ondernemerschap bij medisch specialisten dragen bij aan een betere zorg;

• de patiënt krijgt één dienst aangeboden die het ziekenhuis mag declareren.

Gegeven die feiten, wat is dan een logische juridische constructie voor de gezamenlijke productie van die belangrijke dienst?

U heeft nog een paar maanden om met een antwoord te komen.

Klaas Meersma,

advocaat en partner AKD Advocaten en Notarissen

Klaas Meersma

6 reacties

  • fred

    Geachte lezer,
    Een goede oplossing zou kunnen zijn wanneer de polikliniek van een ziekenhuis in volledig eigen beheer komt van de specialisten.
    Op basis van een contract met een Raad van Bestuur van een regulier ziekenhuis verrichten de specialisten ook hun werkzaamheden in het reguliere ziekenhuis bijv.:artsenvisite aan opgenomen patienten,chirurgische operaties op de OK, begeleiden arts-assistenten en etc..
    Veel succes!

  • FJJ Conijn

    Even de feiten op een rijtje:
    • het ziekenhuis heeft het gebouw, de middelen en de mensen;
    • verpleegkundigen hebben de onmisbare vaardigheden om zorg te leveren;
    • het ziekenhuis kan niet zonder de verpleegkundigen om zijn maatschappelijke doelstelling te realiseren en de verpleegkundigen heben de infrastructuur van het ziekenhuis nodig om hun vak uit te oefenen;
    • ziekenhuis en verpleegkundigen zijn dus duurzaam op elkaar aangewezen;
    • inzet, inventiviteit, en zeggenschap van verpleegkundigen dragen bij aan een betere zorg;
    • de patiënt krijgt één dienst aangeboden die het ziekenhuis mag declareren.

    Een logische juridische constructie voor de gezamenlijke productie van enerzijds ziekenhuizen en anderzijds verpleegkundigen en medisch specialisten is dus: gewoon loondienst. En daar zijn v.w.b. specialisten nog een aantal argumenten voor; zie http://www.gezondezorg.org/arbeidsvorm.

    Waarbij alvast gesteld dat loondienst niet bedoeld is om het mes in het inkomen van (alle) specialisten te zetten. Ik heb er zelf geen moeite mee als een specialist € 300.000 verdient -- mits de lengte en zwaarte van de studie, de productiviteit en de zwaarte van het vak dat rechtvaardigen. Maar loondienst maakt het ziekenhuis- en kosteneffectiviteitsmanagement een stuk makkelijker.

  • Rob

    Prima observaties van een partij die op grote schaal verdient aan de huidige onzekerheid.

    De enige motivatie die ik aantref is de wens om niet afhankelijk te worden van het ziekenhuisbestuur. De focus op fiscaliteit is daarmee ook een focus op onafhankelijkheid. Net als de heer Meersma vraag ik mij af of afhankelijkheid van een supermaatschap zoveel beter is dan van een ziekenhuisbestuur.

    Ik denk dat de heer Meersma nog wel iets over het hoofd ziet. Een supermaatschap maakt een ziekenhuis minder bestuurbaar, en ik denk dat de bestuurbare ziekenhuizen de komende jaren meer overlevingskans hebben. Nieuwe grillen van zorgverzekeraars kunnen zich gemakkelijk vertalen in ruzie tussen de supermaatschap en het ziekenhuis en binnen de supermaatschap. Daardoor zou ren supermaatschap er voor kunnen zorgen dat het ziekenhuis minder gemakkelijk aan kapitaal kan komen.

    De loondienst variant is de komende periode de variant met de meeste zekerheid voor alle partijen. Geen gemakkelijke pil om te slikken, maar wel degene met de minste bijwerkingen.

    Hoe dan ook, de huidige onzekerheid is een goudmijn voor de advocaten. Een goudmijn waar ook de komende maanden nog veel is te delven.

  • Watze Koelmans

    Schijnzelfstandigheid.

    De belastingdienst maakt vorig en dit jaar jacht op schijnzelfstandigheid.
    In welke mate is de medisch specialist in staat om aannemelijk te maken dat hij ondernemer is.
    Moet hij reclame maken om zijn klanten te krijgen?
    Investeert hij in zijn praktijk? Zijn de machines waar onderzoek mee wordt verricht in eigendom van de maatschap?
    Wie zijn zijn klanten, is dat het ziekenhuis of zijn dat de cliënten die hem door het ziekenhuis aangeleverd worden.
    Welke aspecten spelen nog meer een rol bij de inbedding van de specialist in het ziekenhuis.
    Wat gaat de rol van de belastingdienst worden in het licht van schijnzelfstandigheid bij medisch specialisten in welke constructie dan ook?

  • Basketbal

    prima analyse over super maatschap!

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden