Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Mayo Clinic is net zo veilig als luchtvaart

De kans op fouten bij het geven van medicatie is in de Mayo Clinic ongeveer net zo klein als de kans op fouten in de luchtvaart. Dat bleek op het Zorgvisie executive-congres ‘Mayo Clinic: excellent leiderschap’ op 8 maart in Nieuwegein. Bekijk ook de fotoreportage onderaan.
01seminar Mayo Clinic-016_450.jpg
Foto: Koos Groenewold

Medicatieveiligheid is een issue in Nederland. De Mayo Clinic in Minnesota heeft de kans op fouten teruggebracht tot een extreem laag aantal. Per 1.000.000 medicatievoorschriften gaat er 13 keer per jaar wat mis. In vakjargon: dat is in de buurt van 6 Six Sigma, ofwel x fout op een aantal van  106. Dat is vergelijkbaar met de luchtvaart, een sector die als erg veilig wordt gezien. Daar kunnen de meeste Nederlandse ziekenhuizen alleen maar van dromen. Bij hen is dat 2 Six Sigma: x fouten op 102 medicatievoorschriften. Het geheim van Mayo Clinic is een ingenieus systeem van barcoding. Patiënten krijgen een armband met een barcode. Als die niet matcht met de barcode op de medicijnen, dan worden de medicijnen niet uitgedeeld. Mayo kent maanden waarin er nul medicatiefouten worden gemaakt. Het totale aantal fouten met medicijnen was vorig jaar 24. Er valt in Nederland nog een wereld te winnen.

Passie om te leren van fouten
Het is maar één voorbeeld van de voorbeelden die Timothy Morgenthaler, chief patient safety officer in de Mayo Clinic, noemt. Hij legt uit dat de veilige cultuur in Mayo onder meer draait om aandacht hebben voor details, goede communicatie met collega’s en het voorkomen van roekeloos gedrag. En ook in Mayo gaan er zaken verkeerd. De zorgorganisatie met 60.000 medewerkers heeft een systeem om fouten op te sporen. Opvallend is dat de bereidheid om fouten vrijwillig te melden groot is: 60.000 per jaar. ‘Je moet de angst om te melden wegnemen. Dus niet reageren op een foutmelding met who screwed it up, maar open zijn over fouten, met een passie om ervan te leren. In order to be trusted, we must be safe.’ 

Elkaar aanspreken op gedrag
Artsen spreken elkaar aan als ze gedrag zien dat niet past bij de Mayo-standaard. Als specialisten zichzelf te goed vinden om checklists te gebruiken, dan worden ze daarop aangesproken. ‘Zo hoort het niet. U brengt patiënten in gevaar.’ En in Mayo staat het belang van de patiënten altijd voorop: the needs of the patient come first.

Standaardiseer de best practice
Standaardiseren is nog zo’n onderwerp. Dat vinden specialisten niet leuk. Ziekenhuisbestuurder Norbert Hoefsmid in Nij Smellinghe merkt op dat alle specialisten in Drachten hun eigen standaard lijken te hebben.  ‘Verbind standaardiseren met het patiëntenbelang’, zegt Stephan Swensen, directeur Leiderschap en organisatieontwikkeling. ‘Als patiënt wil je dat artsen de best pratice hebben gestandaardiseerd. Daarop spreken we artsen aan.’ Swensen noemt nog een reden om te standaardiseren: het is een voorwaarde om te innoveren. Swensen: ‘Je hebt een standaard nodig om het verschil aan te tonen. We moedigen specialisten aan om af te wijken van de standaard als dat in het belang van de patiënt is. Maar vertel wel waarom, want dan kunnen wij de standaard verbeteren.’

MSB is obstakel
Mayo kan bogen op een 150-jarige traditie waarin de cultuur van patiëntveiligheid is opgebouwd. Nederlandse ziekenhuizen kunnen dat niet in een paar jaar voor elkaar krijgen. Dokters betrekken bij het leiderschap is een cruciale succesfactor. Het bestaan van het medisch specialistisch bedrijf is het grootste obstakel om onderdelen van het Mayo Clinic-model over te nemen, blijkt in de discussie met de zaal. Hoe krijg je alle neuzen in het ziekenhuis dezelfde kant op als de artsen zich terugtrekken in een eigen bedrijf met eigen belangen? Swensen suggereert ziekenhuizen een contract af te sluiten, zoals Virginia Mason in Seattle heeft gedaan. Dokters en bestuur gaan met elkaar in gesprek en maken in talloze praatsessies helder wat ze van elkaar mogen verwachten. De afspraken leggen ze vast in een contract.

Bekijk hieronder de fotoreportage van het Zorgvisie executive seminar 'Mayo Clinic: excellent leiderschap' op 8 maart.

Foto

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden