De studie is onlangs gepubliceerd in het toonaangevende medische tijdschrift The BMJ.
‘De bevindingen uit deze studie zijn zeker ook van belang voor de Nederlandse gezondheidszorg’, aldus Igna Bonfrer, co-auteur van de studie, universitair docent Global Health Economics en verbonden aan de Harvard T.H. Chan School of Public Health en de Erasmus Universiteit. In Nederland is een beweging op gang gekomen waarbij steeds meer wordt ingezet op het belonen van uitkomsten van zorg, bijvoorbeeld bij het contracteren van value based healthcare.
Bonfrer heeft in de studie een vergelijking gemaakt tussen 214 Amerikaanse ziekenhuizen die jaren geleden al vrijwillig zijn begonnen aan een programma dat betere zorguitkomsten beloont en 975 ziekenhuizen die veel later, in het kader van Obamacare, zijn ingestapt. Er is gekeken naar klinische uitkomsten, patiënttevredenheid en naar de mortaliteit bij een aantal aandoeningen, zoals chronisch hartfalen. Beide groepen ziekenhuizen slaagden er op een gegeven moment niet meer in om de uitkomsten te verbeteren. De onderzoekers analyseerden de gegevens van meer dan 1,3 miljoen patiënten van 65 jaar en ouder die onder de Medicare-verzekering vallen.
‘Je ziet over een periode van meer dan tien jaar geen significant verschil tussen beide groepen ziekenhuizen en dat is teleurstellend voor een programma dat zo groot is. We vermoeden dat de beperkte omvang van de beloning een rol heeft gespeeld. De extra beloning is maximaal 2 procent van de totale Medicare-inkomsten. Verder speelt waarschijnlijk een rol dat wordt gemeten met een grote hoeveelheid indicatoren’, aldus Bonfrer. Zij stelt voor de beloning te vergroten en de set indicatoren terug te brengen tot enkele indicatoren die met name voor patiënten van belang zijn.
Daarnaast is ze kritisch over de wijze waarop in de Verenigde Staten het systeem van value based purchasing in ‘één big bang bij de ziekenhuizen is ingevoerd. ‘Dat is een valkuil geweest. Er lijkt weinig te zijn geleerd van het vrijwillige programma. Je kunt beter eerst experimenteren op kleine schaal om te kijken wat wel werkt en wat niet, zoals we nu in Nederland gaan doen, en daarna opschalen.’
Ik zou zelfs stellen dat het onderzochte systeem überhaupt weinig met uitkomstfinanciering te maken heeft. Want zoals Bonfrer zelf al stelt: “We vermoeden dat de beperkte omvang van de beloning een rol heeft gespeeld (bij de teleurstellende resultaten, FC). De extra beloning is maximaal 2 procent van de totale Medicare-inkomsten.”
Voor 2% meer of minder inkomsten ga je natuurlijk niet je hele manier van werken veranderen. In de uitkomstfinanciering zoals ik die voor ogen heb wordt de bonus of de malus echter veel groter. En ze kan, indien voldaan wordt aan de regels van de zorgconcentratiematrix, zelfs leiden tot het verliezen van het zorgcontract in kwestie (= in principe aandoenings- of afdelingsafhankelijk).
Verder stelt Bonfrer dat wordt gemeten met een grote hoeveelheid indicatoren, wat mede debet is de slechte resultaten, en stelt ze voor de set indicatoren terug te brengen tot enkele indicatoren die met name voor patiënten van belang zijn. Dat is een uitstekend idee en dat is in mijn systeem dan ook al zo.
In mijn systeem draait het (in de curatieve zorg) om indien mogelijk en werkbaar het pathologieverloop (waarin het ziektelastverloop waar mogelijk de hoofdmoot speelt), de zorgconsumenttevredenheid en een tot een minimum beperkt setje structuur- en procesindicatoren. Zie voor het hele verhaal, inclusief de ervoor ontwikkelde instrumenten en uitgewerkte werkwijze, http://www.gezondezorg.org/uitkomstfinanciering of http://www.gezondezorg.org/assessmentwerkwijze.
Eerlijk gezegd heeft het programma dat is onderzocht niet heel veel met Value Based Healthcare te maken. De CMS programma’s registreren maar een hele beperkte set aan uitkomsten en al helemaal geen patient gerapporteerde uitkomsten (PROMs). De titel van dit stuk is dus wat mij betreft, veel te kort door de bocht. Ook het Value Based Purchasing zoals dat in Amerika is ingevoerd kun je wat mij betreft met goed fatsoen geen “Value Based” Purchasing noemen. We zien nu dat er in een Amerika een cultuuromslag aan het plaatsvinden is. Laten we aub uit dit soort onderzoeken niet te snel conclusies voor Europa en meer specifiek voor NL trekken want het is echt een appels/peren vergelijking.
Zelfde conclusie hebben een collega en ik in 2004 geconstateerd in het bedrijfsleven.