Door zorginnovatie is de doelmatigheid in mijn praktijk sterk toegenomen. Meer patiënten op de been helpen met behoud van effectiviteit. Dit betekent onder andere meer diagnostiek, en die wordt in het zorgprestatiemodel-tijdperk tweemaal zo goed betaald als tijdens het DSM-tijdperk. In 2022 leidde dit tot een budgetoverschrijding van 6 procent bij Achmea. In 2023 dreigt een overschrijding van 12 procent en bij VGZ 5 procent. Overigens zijn Achmea en VGZ nog de enige zorgverzekeraars die zelfstandig gevestigde psychiaters (zgp) omzetplafonds opleggen.

De OQ45 is een veelgebruikt Routine outcome monitoring-instrument. Hoe hoger de score, hoe meer klachten iemand heeft. Een score van 55 of lager kan geduid worden als volledig hersteld. Een verbetering van meer dan 17 punten is klinisch relevant.

Opmerkelijk is dat de resultaten over de jaren heen vergelijkbaar zijn. Sinds 2022 zie je een sterke toename van de behandelingen die per jaar worden afgesloten. Dit terwijl in de praktijkvoering niets is veranderd (sinds 2016 ben ik volledig zelfstandig gevestigd). De gemiddelde eindscore suggereert dat iedereen herstelt. Dat is niet zo. De behandeling wordt pas afgesloten als de klachten verdwenen zijn. Je zou kunnen zeggen: de meeste patiënten herstellen als je maar lang genoeg doorgaat.

Zorgbemiddeling

Als gewaarschuwd mens heb ik bij Achmea en VGZ een budgetophoging aangevraagd. Ik kreeg een vriendelijk briefje terug dat ik hun verzekerden kon verwijzen naar hun zorgbemiddelaar. Sindsdien doe ik dat. Ik voeg een link toe waarmee de verzekerde een klacht kan indienen bij de Nza wanneer de zorgverzekeraar zich niet houdt aan haar zorgplicht niet binnen vier weken een andere zgp voor hen te vinden.

Sommige mensen willen toch graag door mij behandeld worden (temeer daar ik geen wachtlijst heb). Desnoods dragen ze de kosten zelf. Dat mag ik echter niet doen, want in mijn contract staat dat ik geen declaraties naar hun verzekerden mag sturen als mijn omzetplafond bereikt is.

Contractbreuk?

Dit aandringen bracht me wel op een idee. Stel je voor dat je eind december besluit een nieuwe verzekering af te sluiten. Je hebt goede verhalen gehoord over psychiater Gerard van den Berg in Utrecht. Je houdt rekening met de mogelijkheid dat je misschien in de loop van 2023 psychische hulp nodig hebt. Je vergelijkt de polissen van de verschillende zorgverzekeraars en je ziet dat dokter van den Berg een contract heeft met Achmea/VGZ. Half juli meld je je aan bij de praktijk en je krijgt te horen dat er wel tijd is, geen wachtlijst maar ook geen budget. Zou dit juridisch opgevat kunnen worden als contractbreuk van de zorgverzekeraar jegens haar verzekerde?

Juridisch, politiek, maatschappelijk en ethisch perspectief

In De Kwetsbare Rechter van Laura Davies (2022) lees ik dat de rechter allang niet meer de halfgod is die de wet toepast. Steeds vaker zie je dat de rechter een zaak niet uitsluitend vanuit een juridisch perspectief bekijkt maar ook het politieke, maatschappelijke en ethische perspectief meeneemt.

In deze zaak kan de verzekerde betogen dat hij ernstig nadeel ondervindt. Hij of zij kan niet terecht bij de gekozen psychiater. Zelfs als de zorgverzekeraar een psychiater vindt die vele malen beter en effectiever is, begint die collega met 0-1 achterstand. Er is sprake van een nocebo effect, de negatieve tegenhanger van het placebo-effect. Per slot is de voorgestelde psychiater voor de patiënt tweede keus. Indien de verzekerde uiteindelijk tóch toestemming krijgt om – ondanks de budgetoverschrijding – bij Van den Berg in therapie te gaan, werkt het placebo-effect optimaal. Dan staat Van de Berg met 1-0 voor. Of liever gezegd; het halve werk is al gedaan.

De zorgverzekeraar kan geen belang aantonen. Ze kan hoogstens zeggen dat zij de budgettering van de zgp hebben ingevoerd omdat de gezondheidszorg anders macro-economisch duur zou worden. Feitelijk is dit geen argument. Ongeacht de toegewezen zgp als behandelaar, de kosten voor de zorgverzekeraar zijn hetzelfde.

De kwetsbare rechter zal bij zijn belangenafweging geen ander oordeel kunnen vellen dan de zorgverzekeraar te gebieden de kosten boven-budgettair aan dokter van den Berg te vergoeden, ondanks hetgeen contractueel is vastgelegd.

Geen partij, geen belang

Helaas ben ik geen partij in dit conflict en heb ik ook geen belang. Hoewel VGZ en Achmea de grootste zorgverzekeraars zijn en samen de helft van de markt bedienen, maakt het voor mij niks uit. Er zijn genoeg aanmeldingen van mensen die verzekerd zijn bij een andere (betere?) zorgverzekeraar.

Een bemiddeld man van 80 jaar bleef aanhouden. Hij had goede verhalen over mij gehoord en hij wilde per se dat zijn vrouw die haar leven lang in behandeling is geweest vanwege een bipolaire stoornis, door mij gezien zou worden. Ik heb hem een mail gestuurd waarin ik uiteenzet hoe hij Achmea misschien zover kan krijgen dat zij boven budgettair bij mij behandeld kon worden.

Uiteindelijk heeft hij alles geprobeerd en vroeg mij of ik Achmea wilde bellen met het verzoek dat het geld dat ik van verzekerde zou krijgen kon doorsluizen naar Achmea. Hij wilde niet zover gaan om een juridische procedure te beginnen en ook van het indienen van een klacht bij de NZA verwachtte hij niet veel.

Snijdt de redenering hout?

Ik vind het wel jammer dat deze meneer geen heil zag in een rechtszaak (misschien iets voor MIND). Dat begrijp ik. Hij heeft wel iets anders aan zijn hoofd. Nu zal ik nooit weten of mijn redenering volgens de kwetsbare rechter hout snijdt.

Ik besloot Achmea een cadeautje te geven. Ik nodigde haar verzekerde uit voor volgende week, er had net iemand afgezegd. Het is weliswaar een gedragsregel voor artsen om een fatsoenlijke honorering te vragen voor haar diensten, maar ach wat doet het ertoe? Ik eet er geen boterham minder om en de KNMG hoeft het niet te weten.

Door: Gerard van den Berg, zelfstandig gevestigd psychiater in Utrecht