Al in 2006 is met de invoering van de Zorgverzekeringswet de grens van €80.000 voor curatieve en €20.000 voor preventieve interventies gekozen. Tien jaar later, in 2016, wordt ook met de ernst van de ziekte rekening gehouden. Die drempels worden steeds strikter gehanteerd. Daarnaast is er een grens vastgelegd voor het extra beslag op het landelijk budget van €10 miljoen, waarboven we weer extra kritisch naar de kosteneffectiviteit kijken. Ook die grens staat alweer bijna tien jaar vast, terwijl de inflatie bijna 30 procent was.
Kostenbeheersing
Daarbij valt het op dat dit vooral in de curatieve sectoren wordt toegepast. Precies waar Nederland internationaal gezien al goed scoort qua kostenbeheersing. Voor de care (verpleging en verzorging) geeft Nederland aanzienlijk meer uit dan vergelijkbare landen. Daarvoor wordt zo’n dergelijke bereking weinig gebruikt.
Verschillende politieke partijen mikken vooral op die cure-sector. Ze vragen het Zorginstituut nog kritischer naar nieuwe interventies te kijken. Kritisch zijn is prima, nieuwe zorgtechnologiezorg moet immers waarde toevoegen. Maar gezien de golf aan nieuwe behandelingen die op ons afkomt, en het feit dat er geen hek om Nederland staat, is het de grote vraag of dat realistisch is. Mensen zien het immers snel als in de landen om ons heen bepaalde innovaties wel of sneller toegelaten worden.
Halvering
Saillant is dat de grensbedragen sinds de vaststelling in 2006 (wat willen we voor een ‘naar kwaliteit gewogen’ levensjaar betalen?) nooit zijn aangepast. Inmiddels is de inflatie vanaf 2006 volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) cumulatief zo’n 45 procent. Dat zou betekenen dat een echt kwaliteit toevoegende behandeling boven de €115.000 mag uitkomen. De facto stevenen we juist richting halvering van het bedrag dat we bereid zijn om voor een kwalitatief levensjaar te betalen.
Stilzwijgend is er zowel qua inhoudelijke criteria als qua prijs een steeds hogere barrière voor toelating tot het zorgpakket ontstaan. Dat heeft gevolgen voor de aantrekkelijkheid van de Nederlandse markt en het beschikbaar komen van nieuwe medische technologie voor patiënten. Los van de vraag of het wel ‘passend’ is om elk jaar minder over te hebben voor een mensenleven, biedt een discussie over aanpassing echter ook kansen.
Verdubbelen
Beleidskeuzes zouden helemaal niet zo gek zijn. Bijvoorbeeld door die verhoging alleen toe te passen bij revolutionaire verbeteringen, gebieden waar een evidente behandel-lacune bestaat, zoals dementie. Of bij voldoende bewezen effectieve medicatie, waar de farmaceutische industrie volledig transparant is over alle onderliggende kosten. Of als we dan toch preventie willen stimuleren, waarom verdubbelen we dan de laagste grens van €20.000 niet?
Die kosten-effectiviteitsgrens is toe aan een update, en in andere landen gebeurt dat ook. Politiek ligt dit allemaal heel gevoelig, dus dit is bij uitstek een onderwerp voor een burgerberaad. Een ding is zeker en dat is eigenlijk onacceptabel: als we het laten zoals het nu gaat, is een naar kwaliteit gewogen levensjaar ons steeds minder waard.
Door prof Dr. Wim H van Harten, (em.) hoogleraar Universiteit Twente, onderzoeksgroepsleider Nederlands Kanker instituut, adviseur Health Innovation Fund, Innovation Fund Denmark
Van Harten heeft gelijk dat niet-indexeren grenswaarden reëel strenger maakt. Maar daarmee is niet gezegd dat de huidige drempels te laag zijn. Deze redenering kom ik vaker tegen, maar zij is niet consistent als we drempelwaarden bekijken vanuit opportunity costs.
Internationale opportunity-cost-studies, onder meer van Claxton c.s. voor de Engelse NHS, Woods/Revill/Sculpher/Claxton voor landenramingen, en Pichon-Riviere c.s. voor 174 landen, suggereren vaak drempels rond 0,5 tot 1 maal bbp per hoofd per QALY. Voor Nederland is dat grofweg €32.500–€65.000. De hoogste Nederlandse referentiewaarde van €80.000 ligt daarboven.
Wie hogere grenswaarden hanteert zonder extra budget, accepteert impliciet meer verdringing: extra gezondheidswinst voor de ene groep kan dan leiden tot gezondheidsverlies elders in het systeem.
Hoeveel is een mensenleven ons waard?
In 2006 stelden we in Nederland €80.000 als grens voor wat een kwalitatief levensjaar mag kosten. Sindsdien nooit aangepast. De inflatie? Cumulatief 45%. De economische groei? Telt ook mee. En dan is er nog de wet van Baumol: zorg wordt structureel duurder omdat de rest van de economie productiever wordt — dat is geen falen, dat is een wetmatigheid.
Conclusie: we betalen de facto elk jaar minder voor een mensenleven. Stilzwijgend, zonder politiek debat, en met grote gevolgen voor welke behandelingen Nederlandse patiënten nog wel of niet krijgen.
Prof. dr. Wim van Harten — hoogleraar, onderzoeksleider NKI — zegt het vandaag helder in Zorgvisie: die kosteneffectiviteitsgrens is toe aan een fundamentele update. En hij heeft gelijk.