Het is een schril contrast met enkele jaren geleden. Vroeger stonden de banken bij wijze van spreken in de rij om geld te geven aan de zorginstellingen. Tegenwoordig is een bank zeer kritisch. De financieringsvoorwaarden worden aangescherpt omdat de spelregels zijn veranderd (zie kader). “We zitten in een overgangstraject waarbij de vraag is of al die grote op de oude leest geschoeide projecten toegang krijgen tot de kapitaalmarkt. De voortdurende kredietcrisis speelt daar ook een rol in. Met het vooruitzicht van integrale kostprijzen wordt het risicoprofiel de komende jaren steeds groter. Tegelijk ontstaan er ook kansen. Het is essentieel dat ziekenhuizen met een sluitend businessplan komen. Dat is in hun eigen belang, maar ook in het belang van de financier. Want als een ziekenhuis omvalt, heb je als bank echt een probleem”, zegt Michel van Schaik, directeur publieke sector van Rabobank Nederland over de ziekenhuisprojecten. Arie van Oord, senior banker public finance van de Bank Nederlandse Gemeenten (BNG), vult aan: “Instellingen zijn nu zelf verantwoordelijk voor het financiële beleid en de risico’s die ze lopen. We kijken naar andere ratio’s omdat de risico’s zijn toegenomen. Daarnaast is het eigen vermogen, dat als buffer van de zorginstelling beschikbaar is, belangrijker geworden.”

Borging

De toegenomen risico’s voor de banken worden deels veroorzaakt doordat het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ) niet meer automatisch garant staat voor een nieuwbouwlening. Deelnemers aan het Waarborgfonds kregen vroeger een volledige garantie voor alle investeringen waarvoor het Bouwcollege een vergunning had gegeven. Onder het nieuwe regime wordt de borging alleen na het overleggen van een grondige financiële analyse toegekend, voor slechts een gedeelte van de lening verstrekt (al dan niet onder voorwaarden) of geweigerd. “Het verlenen van een borging is geen administratieve handeling meer. We beoordelen investeringsplannen op hun merites. Plannen moeten strategisch goed doordacht zijn en ze moeten economisch rendabel zijn”, vertelt WfZ-directeur Herman Bellers. Marinus Verweij, lid van het bestuur van het Bouwcollege, vat de onzekerheden samen. “Bouwen in de zorg vindt nu plaats in een structureel complexe context. De zorginstellingen zijn onzeker over de toekomstige inkomsten. Onder het oude regime was het interessant om een bouwplan in te dienen met zoveel mogelijk vierkante meters. Dat werkt nu tegen je want iedere vierkante meter moet rendabel zijn. En de banken geven minder gemakkelijk geld vanwege de onzekerheden en vanwege de kredietcrisis. Verder zijn aannemers duur. Zorginstellingen zien dat aanbestedingen ongunstig uitpakken.”

Een financiële gok

“Banken krijgen door dat ziekenhuizen een veel groter risico vormen”, zegt bestuursvoorzitter Jaap van den Heuvel van het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft. Het ziekenhuis in Delft ondervindt aan den lijve de gevolgen van het afschaffen van het bouwregime waardoor het nu zelf de kosten van het gebouw moet terugverdienen. De twee bestaande gebouwen van het Reinier de Graaf zijn sterk verouderd. Renoveren is kostbaar en haast niet te doen. “Vijftien jaar geleden zei het ministerie al dat we een nieuw gebouw moesten neerzetten. Ik moet uit de bestaande gebouwen weg, maar nu nieuwbouw plegen is een enorme financiële gok. Een nieuw gebouw kost ongeveer honderdvijftig à honderdzestig miljoen euro, maar enkel door het instapmoment kom ik veertig miljoen te kort”, vertelt Van den Heuvel. Zijn vooruitzicht is dat het ziekenhuis de tarieven fors moet verhogen. De opslag voor de kapitaalslasten zal waarschijnlijk uitkomen op 17 procent terwijl de gemiddelde opslag nu rond 12,5 procent ligt. De zorgverzekeraars met wie hij ieder jaar moet onderhandelen over het aantal patiënten en de prijzen, zien hem al aankomen.

Hogere lasten

Ieder ziekenhuis dat nog moet starten met nieuwbouw heeft te maken met deze situatie. Dat betekent dat waar mogelijk nieuwbouwplannen vooruit worden geschoven. Maar ook ziekenhuizen met splinternieuwe gebouwen hebben een probleem. Het Martini Ziekenhuis in Groningen kon nog bouwen onder het oude regime. Het kreeg via het Waarborgfonds een borging voor alle leningen en kon daardoor gemakkelijk aan geld komen. De nieuwbouw is in december 2007 opgeleverd. Dit jaar en volgend jaar krijgt het ziekenhuis de hoge huisvestingskosten nog vergoed (nacalculatie), maar daarna houdt het op. En in het vrij onderhandelbare deel van het ziekenhuisbudget (B-segment) tikken de hogere financieringslasten gelijk al door. “Wij zitten de eerstkomende jaren met hogere huisvestingslasten. We hebben een kapitaalslastenvergoeding van circa 14,5 procent nodig om kostendekkend te zijn, maar dat is meer dan de gemiddelde opslag van 12,5 procent. Bijkomend nadeel is dat de zorgverzekeraar juist significant minder wil betalen dan de gemiddelde opslag”, aldus bestuursvoorzitter Jack Thiadens.

Brandbrief

De ziekenhuisdirecties hebben hun problemen uitgelegd aan de commissie-Havermans die onderzoekt of een aantal ziekenhuizen in aanmerking komt voor compensatie. De commissie zou deze zomer met voorlopige bevindingen komen, maar het wordt oktober voordat zij de eerste beoordelingscriteria naar buiten brengt. De opdracht is ingewikkeld omdat bij het geven van compensatie ook de vraag op tafel ligt in hoeverre je de algemene exploitatie van een ziekenhuis laat meewegen. In de AWBZ-sector is er nog geen commissie aan het werk om de overgang te verzachten. Maar de zorgen zijn er niet minder om. In juli hebben de brancheorganisaties ActiZ en VGN een brandbrief aan de staatssecretaris gestuurd. Het bouwregime wordt afgeschaft, maar onduidelijk is hoe de vastgoedkosten straks worden verwerkt in de tarieven. Saillant is dat de brief werd verstuurd kort nadat VWS bekendmaakte dat de komende jaren 2,7 miljard euro wordt geïnvesteerd in verbetering van verpleeghuizen en gehandicapteninstellingen. Verpleeghuizen met meerpersoonskamers moeten worden omgebouwd en het tekort aan capaciteit moet worden aangepakt. In de gehandicaptenzorg moeten de kwalitatief laagwaardige gebouwen op de schop.

Rijp en groen

Maar zo vanzelfsprekend zijn de investeringen niet. De directies van de AWBZ-instellingen aarzelen en daardoor komt het tempo van de beoogde kwaliteitsverbetering in gevaar. “Je kunt nu eigenlijk geen behoorlijke investeringsbeslissing nemen”, zegt Johan Paul, directeur van vastgoedadviseur Coresta Group, die een groot aantal AWBZ-instellingen tot zijn klanten kan rekenen. Tot 1 mei 2007 konden de AWBZ-instellingen hun plannen indienen om nog goedgekeurd te worden onder het oude regime. De wedloop met de tijd heeft ervoor gezorgd dat niet elk ingediend plan even doordacht is. “Het is rijp en groen door elkaar. Afwijken van de plannen is moeilijk als de behoefte aan capaciteit verandert”, aldus Paul. Een verpleeghuis dat nu meer capaciteit wil, zit vast aan het plan dat reeds is ingediend en dat eerst moet worden goedgekeurd. De flexibiliteit is vrijwel nihil.

Los daarvan is er de genoemde onzekerheid over de financiering. Staatssecretaris Bussemaker wil het bouwregime in de care op 1 januari 2009 afschaffen, maar pas in 2011 wil ze een nieuwe manier van financieren invoeren. Het is de bedoeling dat de AWBZ-instellingen dan een vergoeding ontvangen voor hun kapitaalslasten omdat die dan zijn opgenomen in het tarief van de zorgzwaartepakketten. Hoe hoog de vergoeding is, weet nog niemand. Paul: “Je kunt daarom niet op 2011 anticiperen. Instellingen weten niet of ze de huur wel kunnen betalen.”

Portfoliomanagement

George de Water, lid van de raad van bestuur van gehandicapteninstelling Gemiva-SVG Groep uit Zuid-Holland, zet de bouwplannen door, maar eenvoudig is dat niet. Op het terrein van Swetterhage, een instelling voor verstandelijk gehandicapten in Zoeterwoude, moeten de oude gebouwen worden vervangen door nieuwbouw. Er worden driehonderd woonplekken aangepast. Ook komen – in het kader van de zogenoemde ‘omgekeerde integratie’ – op het instellingsterrein woningen voor mensen zonder handicap. “We rekenen allerlei scenario’s door. We hebben ongeveer vijftig miljoen euro nodig, maar we bouwen in vier fasen. Ik ben blij met het afschaffen van het bouwregime, maar het geeft veel onzekerheid. We hebben geen idee wat er straks gaat gebeuren”, zegt De Water.

Het Bouwcollege adviseert instellingen om flexibel te bouwen. “In de care nemen instellingen afscheid van grote terreinen. Je moet dan aan portfoliomanagement gaan doen. Denk na over de functies van gebouwen. Dat geldt ook voor de ziekenhuizen. Een administratie hoeft niet in het hoofdgebouw te zitten. Zet gebouwen neer die kunnen meebewegen met veranderingen en andere functies kunnen krijgen. Denk na over een exitstrategie voor je vastgoed. Banken gaan dan heel anders reageren”, zegt Marinus Verweij.

Kader: De weg naar integrale tarieven

Het bouwregime is op 1 januari 2008 bij de ziekenhuizen afgeschaft; in de AWBZ zal het op 1 januari 2009 verdwijnen. Dat betekent dat een instelling meer vrijheid heeft om beslissingen te nemen over nieuwbouw en renovatie. Het ministerie van Volksgezondheid wil onomkeerbare stappen zetten in de liberalisering om te laten zien dat het menens is met het invoeren van een systeem van integrale tarieven.

Het Bouwcollege, de spin in het web van het oude bouwregime, is aan het afbouwen. Het kennisdeel van het college zal op 1 januari 2009 opgaan in TNO.

Onder de nieuwe spelregels worden afschrijvingen en rentelasten (de kapitaalslasten) niet meer automatisch vergoed. Een instelling moet de kapitaalslasten opnemen in zijn prijzen. Het is echter onduidelijk hoe dat precies gaat gebeuren. De huisvestingskosten moeten een plaats krijgen in de diagnose-behandelingcombinaties (dbc’s) van de ziekenhuizen en in de zorgzwaartepakketten (zzp’s) van de AWBZ-instellingen.

Bij de ziekenhuizen zal het nog tot 1 januari 2010 duren voordat de vastgoedprijs wordt verwerkt in de dbc’s. Dat is een jaar later dan oorspronkelijk gepland. Het is de bedoeling dat op 1 januari 2010 een nieuwe vereenvoudigde versie van het dbc-systeem van start gaat met integrale vastgoedprijzen. Tot die tijd worden de huisvestingskosten nog op de oude manier vergoed.

In de AWBZ geldt min of meer hetzelfde. Het bouwregime verdwijnt en daarvoor in plaats komt – in 2011 – een nieuwe manier van financieren. De systematiek is nog niet duidelijk. Het is de bedoeling dat de AWBZ-instellingen een vergoeding ontvangen voor hun kapitaalslasten die dan zijn opgenomen in het tarief van de zorgzwaartepakketten. Brancheorganisatie VGN heeft voorgesteld om de kapitaalslastenvergoeding niet uit te drukken in een percentage van het zorgzwaartepakket, maar een normbedrag per plaats in een instelling vast te stellen. “Of iemand nu een zware of een lichte zzp heeft, het appartement kost evenveel. Een normbedrag per cliënt geeft vooraf zekerheid”, zegt George de Water, lid van de raad van bestuur van gehandicapteninstelling Gemiva-SVG. In de AWBZ-sector hebben instellingen minder mogelijkheden om door verlaging of verhoging van de productie hun vastgoedkosten terug te verdienen. (Zorgvisie – Eric Bassant)