Dit artikel maakt deel uit van het themanummer Waardegedreven zorg van KIZ. Naar de overzichtspagina

Guus Schrijvers

In de jaren negentig van de vorige eeuw ontwikkelde zich de gedragseconomie ofwel de behaviourial economics.[i] Het vakgebied integreert theorieën van de marktwerking met die van de psychologie. Kahneman gaf in 2012 met zijn Thinking Slow and Fast een theoretische onderbouwing aan de gedragseconomie.[ii] Hij geeft aan dat mensen meer beslissen op basis van intuïtie (hij noemt dat systeem 1) dan logisch en bewust (systeem 2). Ook introduceert hij het woord framing. Dat geeft aan dat context en woordkeuzen van belang zijn voor het handelen van mensen.

Naast dit concept komt in de gedragseconomie het Engelse begrip nudge aan de orde. Dat betekent letterlijk duwtje of por. Thaler en Sunstein schreven er een standaardwerk over in 2008.[iii] Zij combineren nudging en framing: het gaat e rom dat de nudge duidelijk zichtbaar is voor de handelende mens. Een nudge moet EAST zijn, aldus de Belgische expert Bambust[iv]: Eenvoudig, Attractief, Sociaal en Tijdig. Thaler ontving de Nobelprijs in 2017 voor al zijn werk over nudging. Samen met Sunstein constateert hij dat kleine veranderingen (nudges) in het aanbod van goederen en diensten het gedrag van consumenten en producenten aanzienlijk kunnen veranderen.

Het Cappuccinomodel

Het Cappuccinomodel is een betaalmodel met nudges die professioneel gedrag stimuleren gericht op het bereiken van drie doelen:

1. Het verbeteren van gezondheid van de bediende populatie
2. Het vergroten van de kwaliteit van zorg door professionals en hun zorgorganisaties
3. Het verlagen van de kosten van de zorg per lid van de bediende doelgroep.

Deze drie gelijktijdig te bereiken doelen staan in Amerikaanse literatuur bekend als de Triple-Aim.[v][vi] Het cappuccinomodel bestaat, net zoals een echte cappuccino, uit drie lagen. De eerste bestaat uit populatiegebonden bekostiging op basis van kenmerken van de te bedienen patiëntenpopulatie. Deze draagt bij aan het bereiken van de drie genoemde doelstellingen, omdat de motor om meer te produceren, dat wil zeggen de betaling per verrichting, is verdwenen. Binnen populatiegebonden bekostiging worden niet-ingrijpen, luisteren en kijken even goed betaald als wel ingrijpen.

Indien zorgprofessionals voor 100 procent van hun inkomen afhankelijk zijn van een populatiegebonden bekostiging, hebben zij te maken met budgetfinanciering. Zij ontvangen hierbij een vast bedrag per jaar ongeacht het zorggebruik. Een bezwaar tegen budgetfinanciering is dat er wachttijden kunnen ontstaan bij te krappe budgetten. Vanwege deze ervaringen met budgetfinanciering bevat het cappuccinomodel naast de populatiegebonden bekostiging een tweede nudge: een laag verrichtingentarief. Dit houdt de professional toch enigszins gericht op productie maken.

De derde nudge in het cappuccinomodel vormt het innovatietarief. Dit financiert transformatiekosten zoals voorbereidingskosten voor de innovatie, aanloopverliezen, kosten voor training van professionals, de kosten van investering in nieuwe software en apparatuur, kosten voor het evalueren van de innovatie en het verspreiden ervan binnen en buiten de organisatie.

Het innovatietarief heeft twee voordelen. Ten eerste stimuleert inspireert deze duidelijk zichtbare nudge zorginnovatie. Ten tweede toonde Christensen in zijn wereldberoemde bestseller The Innovator’s Prescription aan dat verspreiding van een innovatie pas slaagt indien deze gepaard gaat met een innovatief verdienmodel ofwel een businesscase.[vii] Volgens hem (en mij) gaan zorginnovaties hand in hand met financiële innovaties. Binnen het Cappuccinomodel vormt de populatiegebonden bekostiging de grootste bron van inkomsten (bijvoorbeeld 85%) gevolgd door het verrichtingentarief (bijvoorbeeld 10 procent) en het innovatietarief (bijvoorbeeld 5 procent).

Twee goede voorbeelden

Na 2014 kwam ik twee Amerikaanse publicaties tegen die de gunstige werking van het Cappuccino-model ondersteunen. De eerste publicatie verscheen al in 2012: ik heb deze gemist in mijn Cappuccinoboek uit 2014. Die betreft het Alternative Quality Contract-programma van de zorgverzekeraars Blue Cross Bue Shield. Dat startte in 2009. Samenwerkende Medical Homes (= eerstelijnsorganisaties) en ziekenhuizen kregen hierbij te maken met populatiegebonden bekostiging plus aanvullende financiële nudges voor het bereiken van kwaliteitsdoelen. Deze laatste staan in de gezondheidseconomie bekend als pay per performance. Song en collega’s[viii] evalueerden in 2012 het programma. Hun publicatie, ook in Health Affairs, toont het volgende aan. De uitgavengroei was het eerste jaar 6,3% lager dan in controlegroepen (tweede jaar 9,9%). De kwaliteit van preventie, chronische zorg en jeugdgezondheidszorg verbeterden significant. Het AQC programma werd hiermee hét goede voorbeeld voor de later gevormde Accountable Care Organisations.

De tweede publicatie betreft de evaluatie van het programma Meaningful Use. Dat draaide over de periode 2011 – 2016 onder supervisie van de regering Obama. Het beoogde de digitalisering van ziekenhuizen op een hoger plan te krijgen. Amerikaanse ziekenhuizen die meededen aan het programma kregen een financiële nudge van 21.250 dollar per specialist naast de gangbare betaling per verrichting. Dat bedrag gold voor het eerste jaar. Voor de latere jaren ontvingen ze per specialist 8.500 dollar. Dat is voor investeringen in ICT lang niet kostendekkend. Toch werkte het programma op een opzienbarende wijze. Ziekenhuizen voegden hun verpleegkundige dossiers samen met de medische dossiers. Ook bouwden zij meer decision support systems in hun IT-systemen in. De managementrapportages verbeterden. Patiënten kregen de mogelijkheid om hun elektronische dossier in te zien en via het internet contact te hebben met artsen en verpleegkundigen. Ook de medicatiebewaking werd beter. In augustus 2017 publiceerden Adler-Milstein & Jha hierover in het toonaangevende tijdschrift Health Affairs.[ix]

In mijn eigen Cappuccinoboek was ik, pagina’s lang, negatief over Pay for Performance. Ik was dat vanwege tegenvallende wetenschappelijke resultaten daarmee. Mij leek een innovatie nudge beter te werken. Vanwege het artikel van Song over het AQC programma ben ik op die absolute afwijzing teruggekomen. In combinatie met populatiegebonden bekostiging werkt het. In mijn boek Integrated Care: Better and Cheaper (eind 2016 verschenen) nuanceer ik het Cappuccinomodel: in plaats van een innovatie nudge kan er ook sprake zijn van pay for performance.

Sinds 2014 heb ik zo’n 200 lezingen gegeven over het Cappuccinomodel. Naast waarderende woorden ontmoette ik de kritiek dat het model geen aandacht besteedt aan de vastgoedproblematiek van ziekenhuizen. Ongetwijfeld zal het model de ziekenhuisinstroom van patiënten verkleinen en de eerste lijn versterken. Oké, aldus mijn opponenten, ziekenhuizen kunnen dan personeel ontslaan. Maar de aflossingsverplichting op hypotheken blijft overeind. Die remt de invoering van het Cappuccinomodel af. In het genoemde Engelse boek behandel ik daa rom naast het Cappuccinomodel ook het lange-termijnbeleid van instellingen.

Cappuccino Model en Value Based Health Care

Porter legde in 2009 de basis voor de beweging Value Based Health Care. Zijn boek en artikelen zijn mij uit het hart gegrepen. Porter pleit voor een nationale visie in de USA op basis van zijn aanbevelingen. Die is er gekomen tijdens de acht jaar van Obama. De Accountable Care Organisations en de Affordable Care Act kwamen mede door de gedachten van Porter tot stand.De afgelopen twee regeringsperioden mikte minister Schippers op jaarlijkse begrotingsonderhandelingen waarbij prijs en hoeveelheid van de zorg centraal stonden. Kwaliteit kwam nauwelijks aan de orde bij die onderhandelingen. Daarnaast introduceerde zij bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden gericht op het beheersen van het macrobudget. Zorginnovatie en substitutie verdwenen hierbij buiten beeld, aldus een evaluatie van de Algemene Rekenkamer.[x]

Value Based Health Care besteedde tot nu toe weinig aandacht aan de bekostiging van de zorg, ook al bepleitte haar grondlegger Porter dit wel. Het Cappuccinomodel legde de nadruk op innovatie en niet op kwaliteitsbevordering van de bestaande zorg. Een mix van beide zou wel eens een gouden greep kunnen zijn. Want beide bepleiten de vervanging van betaling per verrichting door populatiegeonden bekostiging aangevuld met nudges voor kwaliteit respectievelijk innovatie.

Ik pleit evenwel niet voor een snelle overgang binnen één regeringsperiode van het bestaande beleid naar Value Based Health Care. Wat nodig is, is ten eerste een nationale visie ontwikkeld op basis van Triple Aim, gedragseconomie, Value Based Health Care en populatie gebonden bekostiging gecombineerd met innovatie en kwaliteit nudges. Deze visie is richtinggevend maar werkt niet met bestuurlijke deadlines. Binnen dit nieuwe beleid komt dan ruimte voor regionale experimenten zoals het besproken Alternative Quality Contract. Al doende lerend komt het beleid dan tot implementatie.

Ik ben nu 68, alive and kicking: ik hoop de totstandkoming van die visie en experimenten nog mee te maken.

[i] Douglas Bernheim B. et al., ECON 278 Experimental and Behavioural Economics. In Durlauf S.N. et al., The New Palgrave Dictionary of Economics, Second Edition, Palgrave Macmillan, 2008.
[ii] Kahneman D., Thinking, Fast and Slow, Penguin Books Ltd, 2012.
[iii] Thaler R.H. & C.R. Sunstein, Nudge. Improving decisions about health, wealth and happiness, New York: Penguin Books, 2009 (revised and expanded edition).
[iv] Zie: https://perplexicorum.com/
[v] Berwick D.M. et al., The Triple Aim: Care, Health, And Cost, Health Affairs (Millwood) 2008; 27(3): 759-69.
[vi] Bisognano M. et al., Pursuing the Triple Aim. Seven Innovators Show the Way to Better Care, Better Health and Lower Costs, San Francisco: Jossey-Bass, 2012
[vii] Christensen C.M. et al., The Innovator’s Prescription. A Disruptive Solution for Health Care. New York: Mc Graw Hill, 2009.
Adler-Milstein J. & SAK Jha, HITECH Act Drove Large Gains In Hospital Electronic Health Record Adoption, Health Affairs (Millwood). 2017; 36(8):1416-1422.
[viii] Song Z., D. Gelb Safran and BE Landon, The ‘Alternative Quality Contract’ in Massachusetts, Based on Global Budgets, Lowered Medical Spending and Improved Quality, Health Aff (Millwood). 2012 August; 31(8): 1885–1894.
[ix] Adler-Milstein J & SAK Jha, HITECH Act Drove Large Gains In Hospital Electronic Health Record Adoption, Health Affairs (Millwood). 2017; 36(8):1416-1422.
[x] https://www.rekenkamer.nl/publicaties/rapporten/2016/12/06/zorgakkoorden