Volgens het Modelreglement Functioneringsvraag van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) is uitgangspunt dat het optimaal functioneren van de arts niet alleen een individuele, maar ook een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van de individuele medisch specialist, de vakgroep, de zorginstelling, het stafbestuur, het bestuur van het medisch specialistisch bedrijf (msb) en het bestuur van de (Vereniging) Specialisten in Dienstverband ((V)MSD). De praktijk blijkt echter weerbarstiger: aan de bel trekkende collegae worden niet zelden door stafbestuur, msb-bestuur of raad van bestuur (rvb) teruggestuurd met de boodschap dat het een vakgroepprobleem is en vooral intern opgelost moet worden. Slagvaardigheid van de verschillende gremia ontbreekt dikwijls waardoor concrete veranderingen uitblijven en de klokkenluiders met lege handen staan.

Gezamenlijke verantwoordelijkheid

Optimaal functioneren en goede en werkbare onderlinge verhoudingen zijn in de eerste plaats een zaak van de betrokken arts en de leden van de vakgroep zelf. Van rvb, msb, (v)msd of stafbestuur mag wel verwacht worden dat zij zich óók inspannen om problematiek binnen een vakgroep op te lossen. Dit geldt des te meer als de vakgroep zelf niet (meer) in staat is om het tij te keren. Daarbij komt dat met de komst van de msb’s de vrijgevestigde medisch specialisten over het algemeen zijn verenigd in één organisatie. Het probleem terugverwijzen naar de vakgroep miskent de rol en positie van het msb. Het msb is verantwoordelijk voor het reilen en zeilen van zijn gehele organisatie, waarvan de verschillende vakgroepen onderdeel uitmaken. Op het moment dat het msb op de hoogte is van de problematiek in een vakgroep, maar hierin geen interventies wenst te plegen of concrete hulp aanbiedt, is het msb in beginsel aansprakelijk voor de daaruit voortvloeiende schade. Hetzelfde geldt uiteraard voor de rvb als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg. Achterover leunen en hopen dat de vakgroep het probleem zelf oplost, is dus geen verstandige keuze.

Interne cyclus doorlopen

Direct grijpen naar het binnen het ziekenhuis geldende protocol disfunctionerend specialist op het moment dat de eerste signalen van mogelijk disfunctioneren zich aandienen, is niet wenselijk. De toepassing van het protocol is een zwaar middel en kan ingrijpende gevolgen hebben voor betrokkene(n). Hiermee zal dan ook terughoudend moeten worden omgegaan en vormt ongetwijfeld de reden dat het Modelreglement Functioneringsvraag van de FMS voorschrijft dat er pas een melding wordt gedaan nadat een interne cyclus om het functioneren van de betrokken medisch specialist te verbeteren, is doorlopen. Een interne cyclus kan volgens de FMS bijvoorbeeld een IFMS-traject zijn of een andere vorm van evaluatie van het functioneren. Overigens vinden wij dat een IFMS-traject alleen geschikt kan zijn als instrument om verminderd functioneren te doen verbeteren, indien dit traject, meer dan nu het geval is, door alle betrokkenen serieus wordt genomen en professioneel wordt ingevuld. Met regelmaat vernemen wij dat het IFMS-traject een ‘invuloefening’ is waarbij betrokken specialisten niet het achterste van hun tong laten zien.

Signalen mogelijk disfunctioneren

Om een interne cyclus te kunnen starten, zijn wel signalen van mogelijk disfunctioneren nodig. Irritaties en ergernissen worden veelal wel onderling gedeeld, maar niet altijd met betrokkene zelf. De door de vakgroep of anderen ervaren problematiek moet verder komen dan de koffieautomaat. Wat ons betreft zou daar actief op bevraagd moeten worden, bijvoorbeeld naar het model van de Duitse Martini Klinik waarin alle artsen wekelijks samenkomen om, per arts, de patiëntuitkomsten te bespreken en onderlinge resultaten te vergelijken (Van Bemmel, Koenen en Beerthuizen, Hoe de Martini-Klinik veel hogere patiëntuitkomsten haalt dan het internationaal gemiddelde). Wanneer één arts boven- of ondergemiddeld scoort, wordt gezamenlijk onderzocht waarom dit zo is. Daarbij gaat verbeteren voor het persoonlijk ego. In de Martini Klinik ligt de focus in dit verband op de patiëntuitkomsten, maar dit zou je ook kunnen toepassen op de onderlinge samenwerking. Het met elkaar openlijk bespreken van problematiek, maakt uiteindelijk het hele team beter. Daarvoor is wel nodig dat het ‘normaal’ wordt om problematiek met elkaar te bespreken. Het kan al helpend zijn als hier in intervisies of nascholingsbijeenkomsten meer aandacht voor is. Alternatief is dat de vakgroep periodiek actief bevraagd wordt door een externe procesbegeleider die daarvan verslag maakt. De uitkomst is voor de vakgroep vervolgens al dan niet aanleiding om een interne cyclus te starten.

Signaleringstraject

Een aantal ziekenhuizen heeft de interne cyclus concreet vormgegeven in een aparte procedure die is vastgesteld in de medische staf. Doel van een dergelijke procedure is om vroegtijdig te anticiperen op signalen van (tijdelijk) minder functioneren met als doel om het functioneren van betrokkene weer op het gewenste niveau te brengen. Binnen een dergelijk signaleringstraject kan worden afgesproken dat betrokkene begeleiding kan krijgen van een (interne) coach, dat een verbeterplan SMART-geformuleerde doelen moet bevatten die ook geëvalueerd worden en dat het traject plaatsvindt onder leiding van een getrainde procesbegeleider. Indien een doorlopen traject geen soelaas biedt, of betrokken arts verleent geen of onvoldoende medewerking, kan worden overgegaan tot een melding mogelijk disfunctioneren. Groot voordeel van een signaleringstraject is dat de procedure vastligt, voor een ieder kenbaar is en betrokkenen een concreet handvat hebben hoe te handelen.

Maar ook als er geen concrete, procedureel vastgelegde interne cyclus is vormgegeven, zal vroegtijdig moeten worden ingegrepen bij de eerste signalen van disfunctioneren. Dit is echter makkelijker gezegd dan gedaan.

Verhoudingen binnen vakgroep

In een vakgroep staan gelijkwaardigheid, consensus en collegialiteit op de voorgrond. Het is een informele platte structuur waarbij de macht niet is toebedeeld aan één persoon maar gezamenlijk wordt gedeeld. In een goed functionerende vakgroep zal er professioneel en zakelijk worden gehandeld en worden problemen benoemd, besproken en opgelost. Zo lang de neuzen dezelfde kant opstaan en betrokkenen erkennen dat er sprake is van een verminderd functioneren, van een individu of de vakgroep als geheel, zal de bereidheid om een interne cyclus te doorlopen aanwezig zijn, zal men openstaan voor verbetertrajecten en zal een ieder zich hiervoor inspannen. Dit zijn over het algemeen niet de vakgroepen waarin uiteindelijk een melding mogelijk disfunctioneren volgt; men beschikt over een zelfreinigend vermogen waarbij met respect voor elkaar in een uiterst geval afscheid wordt genomen van een collega.

Disbalans

Als de opvattingen binnen de vakgroep over de kwaliteit van de zorg, de organisatie of de samenwerking, met elkaar of met één specialist in het bijzonder, uiteenlopen, ontstaat er een disbalans. Onderling vertrouwen wordt minder en het wordt moeilijk om verschillen van inzicht met elkaar op een constructieve wijze te bespreken, feedback te geven en de samenwerking te evalueren (Zie ook De Sonnaville, Jurgens en De Die, Analyse schept klaarheid, Zorgvisie 21 juni 2013). Het doorlopen van een interne cyclus zal dan moeizaam gaan omdat partijen al van mening verschillen over de verbeterpunten en de te nemen maatregelen. Leiderschap en doordrukkingsmacht zijn in dat geval noodzakelijk om te voorkomen dat partijen verzanden in een samenwerkingsrelatie die steeds meer verstoord raakt. De gelijkwaardigheid binnen een vakgroep kan echter een oplossing in de weg staan. Zo hebben we tijdens onderzoekstrajecten wel vernomen dat degene over wie een melding was gedaan van mening was dat de vakgroep niets te zeggen had omdat de vakgroep niet ‘de baas’ was. Iedere discussie binnen de vakgroep over gewenst gedrag werd daarmee doodgeslagen.

Gebrek aan (management)ervaring

Een andere, maar zeker begrijpelijke, oorzaak van soms jarenlang slepende conflicten of problemen is het gebrek aan kennis van en ervaring met (interne) verbetertrajecten. Een arts is geen coach of organisatiepsycholoog. Een vakgroep heeft vaak geen idee op welke wijze een verminderd functioneren van een collega goed kan worden aangepakt. De tijdsdruk waaronder wordt gewerkt, is hierin ook een beperkende factor. Er worden tussen de bedrijven door wel gesprekken gevoerd met betrokkene, maar deze worden niet altijd vastgelegd en zijn ook niet altijd goed gestructureerd. Een duidelijke omschrijving van hetgeen er schort aan het functioneren van betrokkene, concreet te bereiken doelen, termijnen en evaluaties ontbreken met regelmaat. Collegae zijn daarnaast vaak ‘meldingsmoe’ en geven de betrokken arts geen feedback meer (want ‘het haalt toch niets uit’) terwijl de ergernissen ophopen. Goede begeleiding en ondersteuning van een vakgroep die in zwaar weer verkeert, is dan ook essentieel en in het belang van de gehele vakgroep, niet in de laatste plaats van degene die het betreft. Dit geldt ook voor msb; het gemiddelde msb-bestuur bestaat uit goedbedoelende artsen en niet uit ervaren managers. Maar zachte heelmeesters maken stinkende wonden.

Angst voor de kosten

Financiële aspecten kunnen ook een rol spelen om verminderd functioneren niet direct voortvarend aan te pakken. Hierbij kan gedacht worden aan de kosten van externe ondersteuning en expertise in het voortraject maar ook aan angst voor de kosten van een eventuele vertrekregeling of juridische procedures. Dit laatste geldt zeker in de situaties waarin binnen een msb is afgesproken dat alle kosten – of een groot deel daarvan – van begeleiding, ondersteuning, verbetertrajecten of een disfunctioneringstraject voor rekening komen van de vakgroep. In een grote vakgroep van twintig man speelt deze angst uiteraard minder dan in een vakgroep van slechts drie of vier specialisten. Maar zowel bij grote als bij kleine vakgroepen is de bereidheid om een bijdrage te betalen aan een oplossing niet heel groot. Ook emoties spelen hierbij een grote rol: ‘Hij/zij heeft mij het werk onmogelijk gemaakt en nu moet ik ook nog betalen?’ of ‘Waarom moeten wij betalen voor een dokter die het vak niet verstaat?’ Gevolg hiervan is dat er om de desbetreffende collega heen gewerkt gaat worden, de samenwerking en communicatie binnen de vakgroep verder verslechtert, er geen oplossing wordt bereikt en de patiëntenzorg (verder) in het gedrang komt. Financiële aspecten zouden dan ook geen belemmerende rol moeten spelen om functioneringsproblemen aan te pakken (Zie ook Lombarts en De Die, Functioneren en disfunctioneren van professionals in de zorg, Preadvies 2016, Vereniging voor gezondheidsrecht, SDU, Den Haag, p. 66.).
Wij onderschrijven een suggestie van Lombarts en De Die om een functioneringsfonds in het leven te roepen waarin jaarlijks een percentage van de winst dan wel het inkomen gestort wordt waaruit de kosten van begeleiding en ondersteuning bekostigd kunnen worden teneinde functioneringsproblematiek in een vroeg stadium te kunnen aanpakken. Een dergelijk fonds zou ook een msb uitkomst kunnen bieden voor de kosten van een eventuele vertrekregeling of juridische procedures. Een functioneringsfonds kan de angst voor een financiële aderlating in een kleine vakgroep wegnemen en benadrukt het gezamenlijke belang om bij de eerste signalen van verminderd functioneren direct en met een duidelijk plan in te grijpen.

Gezamenlijke aanpak nodig

Een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor optimale patiëntenzorg vergt een gezamenlijke aanpak als de patiëntenzorg in het gedrag komt. Primair zal de betrokken arts en de daarbij horende vakgroep het probleem moeten proberen op te lossen, maar biedt als rvb of msb-bestuur de vakgroep daarbij de nodige (financiële) ondersteuning en begeleiding. Maak concrete afspraken met elkaar teneinde te voorkomen dat het probleem blijft doorsudderen en grijp tijdig in als de vakgroep zelf niet (meer) bij machte is om het tijd te keren.

Door: Ineke Brands en Caren Velink.
Brands is klinisch neuropsycholoog bij Brands Neuropsychologische Expertise.

Velink is advocaat bij Velink & De Die advocaten. Beiden hebben ervaring als commissielid van een onderzoekscommissie ad hoc naar aanleiding van een melding mogelijk disfunctioneren van een medisch specialist.