Door Gepke Veenstra, Kirsten Dabekaussen, Gera Welker en Maarten van der Laan
Naar de themapagina over implementatie

In een lerende organisatie is er vermogen om te leren, zich aan te passen, te veranderen en zo te verbeteren. Leren gaat niet alleen om het aanpassen van werkwijzen naar aanleiding van fouten (enkelslag leren), maar ook om het verkrijgen van inzicht in de achterliggende gedachte van werkwijzen en deze ter discussie durven stellen (dubbelslag leren). De volgende stap is het reflecteren op het gedrag en de werkwijzen binnen de organisatie in het licht van diens missie en visie (drieslag leren)². Voor samen leren en verbeteren is dubbel- en drieslag leren essentieel.

Tijdens een rondetafel-bijeenkomst in het UMCG met zorgverleners, experts en de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) was het onderwerp van gesprek hoe we een lerende organisatie in de gezondheidszorg kunnen realiseren. Aanleiding voor deze bijeenkomst was de bevinding dat we allemaal willen leren van dingen die goed gaan en dingen die mis gaan.

In een ziekenhuis zijn incidenten en calamiteiten een goed aanknopingspunt. Maar hoe kijken verschillende betrokkenen uit het ziekenhuis en uit de organisatie van toezichthouders hier naar? En wat kunnen we doen om leren binnen onze organisaties te stimuleren? We zijn gekomen tot vier agendapunten voor de praktijk die laten zien welke vraagstukken aandacht behoeven. Het geeft tevens inzicht in welke stappen een zorginstelling kan nemen om het zelflerende vermogen te bevorderen.

Agendapunt 1. Continu leren op de werkvloer

Leren en verbeteren in de gezondheidszorg gaat veelal over kwaliteit van zorg; uitgangspunt is dat het leren plaatsvindt in de directe zorgverlening, namelijk binnen het microsysteem, bestaande uit de patiënt en de familie en zorgverleners rondom de patiënt. In dit microsysteem zou reflectie moeten plaatsvinden als vast onderdeel van de overdracht of visite door te bespreken met collega’s, paramedici en patiënten over wat er goed ging, en waar er nog kan worden verbeterd. Zo heeft onderzoek aangetoond dat reflectie één van de factoren is die het verschil maakt tussen mensen die ‘gewoon’ hun werk doen, en mensen die excelleren³.

Vragen zijn: hoe creëer je een klimaat waar leren in de dagelijkse praktijk een gewoonte wordt? Wat zijn randvoorwaarden om te kunnen leren? Is reflecteren bijvoorbeeld afhankelijk van tijd en werkdruk? Wat kan een organisatie doen om reflectie te prioriteren (in de missie en visie) en te faciliteren?

Agendapunt 2. Betekenisvolle transparantie

Eén van de kenmerken van het lerende systeem is transparantie, tussen zorgverleners onderling, patiënten, organisaties en de maatschappij. Het idee is dat transparantie wordt bereikt door kwaliteitsinformatie beschikbaar te stellen. In de bijeenkomst kwamen hierbij drie thema’s naar voren.

Ten eerste: zorgverleners ervaren de kwaliteitsinformatie die op dit moment wordt uitgevraagd niet altijd als zinvol voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg.

Ten tweede is het lastig het optimale punt van hoeveelheid benodigde kwaliteitsinformatie ten behoeve van leren en verbeteren te vinden. Er gaat veel tijd en energie zitten in kwaliteitsregistraties⁴. Eén van de genoemde oplossingen is het gedifferentieerd omgaan met indicatoren; alleen scoren op indicatie. Hiervoor is vertrouwen in het professioneel handelen van de zorgverlener noodzakelijk. Vragen die hier spelen zijn: wat is de juiste balans tussen verantwoording afleggen en vertrouwen? Hoe kunnen we komen tot vertrouwen vanuit de toezichthouders?

Ten derde gaat betekenisvolle transparantie ten behoeve van enkel- en dubbelslag leren niet alleen over verantwoording, maar ook over het leren van fouten. Zolang er binnen de organisatie geen sprake is van psychologische veiligheid, zal er geen transparantie zijn over fouten (incidenten en calamiteiten) en kunnen anderen er onmogelijk van leren. De belangrijkste vraag hier is: wat beweegt zorgverleners ertoe zich kwetsbaar op te stellen en anderen te laten leren van hun fouten?

Agendapunt 3. Feedback en motivatie

In het verlengde van betekenisvolle transparantie ligt feedback, een belangrijke factor voor continu leren. Wie feedback ontvangt over onderdelen van het werk die hij of zij belangrijk vindt, raakt gemotiveerd nog meer zijn best te doen^5,6. Daarnaast gaat continu leren óók over leren van wat er goed gaat op de werkvloer en over het vieren van successen. Feedback en leren van wat er goed gaat werken motiverend en deze motivatie leidt vaak tot initiatief voor kwaliteitsverbeteringen op de werkvloer; iemand die intrinsiek gemotiveerd is, is eerder geneigd te willen leren en verbeteren^5,6. Er is dus een positieve wisselwerking tussen feedback, het goed (willen) doen en kwaliteitsverbetering. Kunnen we met deze kennis in het achterhoofd meer gaan in de richting van verantwoord vertrouwen in de expertise van de gemotiveerde zorgverleners, in plaats van het controleren van checklists?

Agendapunt 4. Inzicht in leren

Wanneer patiënten een klacht indienen over de zorg die zij hebben ontvangen, geven zij in tweederde van de gevallen aan dat zij graag willen dat van hun klacht wordt geleerd. Of er geleerd is, is echter lastig aan te tonen en inzichtelijk te maken. Er zal meer zicht moeten komen op de verbetermaatregelen en de uitvoering daarvan om te kijken wat er daadwerkelijk wordt gedaan met feedback vanuit patiënten. Dit kan ook gaan over centraal gemelde incidenten. De vragen die hier spelen zijn: waaruit blijkt leren? Hoe kan men energie ontlenen aan het melden en analyseren, en hoe komt de informatie uiteindelijk weer bij de zorgverleners en/of patiënten terecht?

Hoe verder?

Reflectie is de kern van leren. Belangrijke stappen zijn het ontwikkelen van praktische methoden die het delen van successen en fouten stimuleren en leren inzichtelijk maken. Hiervoor is ook een cultuur van leren en (psychologische) veiligheid nodig, die voortkomt uit de waarden van de organisatie. Om leren van fouten een kernwaarde te maken, is drieslag leren nodig. Bovendien blijkt ook uit de dialoog aan de ronde tafel dat verdere stappen moeten worden gezet naar het loslaten van betekenisloze transparantie en meer durven vertrouwen op de zorgverlener die gemotiveerd is om te leren en te verbeteren.

Concrete acties, projecten en experimenten zijn al ingezet om deze punten te versterken. Voor het uitwerken van dergelijke ideeën is vanaf start ook implementatie-expertise betrokken, met name om ervoor te zorgen dat vanaf de voorbereiding al nagedacht wordt over hoe projecten tot succesvolle implementaties zullen leiden.

Zo wordt er gewerkt aan de versterking van het leren met en van patiënten in diverse vormen van patiëntparticipatie en reflectie in de vorm van spiegelgesprekken. Daarnaast leren zorgverleners hoe zij kunnen verbeteren naar aanleiding van incidenten en calamiteiten in het project Leren te Leren. Hierin wordt een feedbackloop gemaakt om de leercyclus te completeren, zodat er na elke leercyclus een verbeteringsslag gemaakt kan worden.

Het experiment Zinvolle Registratie (ZIRE) is een mooi voorbeeld waarin drie ziekenhuizen (UMCG, Radboudumc, en Rijnstate) experimenteren met het loslaten van een aantal verplichte indicatoren. Op basis van een tijdelijke vrijstelling van indicatoren uit de basisset (IGJ)  wordt er verantwoording afgelegd met een kernset van indicatoren die door zorgverleners en patiënten worden ervaren als zinvol voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg⁷.

Een laatste voorbeeld is de ontwikkeling van de MindsetMeter en de MindsetBooster, welke erop zijn gericht de mindset met betrekking tot leren in kaart te brengen en een groeimindset (de aanname dat intelligentie en vaardigheden altijd te ontwikkelen zijn) bij zorgverleners te stimuleren. Aangezien het erop nahouden van een groeimindset leidt tot meer reflectie, veerkracht bij tegenslagen en intrinsieke motivatie om te leren, vormt dit een nieuwe invalshoek om een lerende organisatie te realiseren⁸.

Referenties

1. Langelaan M, Broekens M, de Bruijne M, et al. Monitor zorggerelateerde schade 2015/2016: Dossieronderzoek bij overleden patiënten in nederlandse ziekenhuizen. . 2017.
2. Wierdsma A. Co-creatie van verandering. Eburon Uitgeverij BV; 1999.
3. Mahant S, Jovcevska V, Wadhwa A. The nature of excellent clinicians at an academic health science center: A qualitative study. Acad Med. 2012;87(12):1715-1721.
4. Ikkersheim D, van der Avoort J. Onderzoek kosten kwaliteitsmetingen. rapport bestemd voor de nederlandse vereniging van ziekenhuizen. Rapport in opdracht van KPMG, bestemd voor de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. 2015:1-32.
5. Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. Am Psychol. 2000;55(1):68.
6. Keating LA, Heslin PA. The potential role of mindsets in unleashing employee engagement. Human Resource Management Review. 2015;25(4):329-341.
7. Brinkman A. Proef met minder kwaliteitsindicatoren in drietal ziekenhuizen. Zorgvisie. 23 maart 2018.
8. Dabekaussen KFAA, Veenstra GL, Welker GA, Molleman E, Heineman E. De zorginstelling als lerende organisatie. KIZ, Tijdschrift over Kwaliteit en Veiligheid in de Zorg. 2017(6):10-12.

De auteurs zijn allen werkzaam in het UMCG Groningen. Correspondentie: g.l.veenstra@umcg.nl,  Belangenverstrengeling: voor geen van de auteurs is er sprake van belangenverstrengeling door de publicatie van dit artikel