Door Eva van Baarle, Jan-Willem Weenink, Roland Bal en Guy Widdershoven
Binnen de zorg is de omgang met incidenten een belangrijk thema (1). Vaak ligt de nadruk op het aanwijzen van schuldigen. In de literatuur wordt gepleit voor leren van incidenten op basis van openheid (2). Dit impliceert een verandering van vergelding naar herstel. De term rechtvaardige cultuur wordt wel gebruikt om processen binnen organisaties te beschrijven die gericht zijn op het bevorderen van herstel en het bereiken van een eerlijke conclusie voor degenen die betrokken zijn bij een incident.
Wat is er nodig voor de ontwikkeling van een rechtvaardige cultuur in de praktijk? Tegen welke uitdagingen lopen zorgorganisaties aan bij het streven naar een rechtvaardige cultuur? We hebben vijf organisaties bereid gevonden ons te laten meekijken met hun initiatieven om de ontwikkeling van een rechtvaardige cultuur te bevorderen. Het betreft drie ggz-instellingen en twee ziekenhuizen.
Box: Doelen en initiatieven van de organisaties
| Organisatie | Doel | Initiatief |
| GGZ 1 | Verhoging van betrokkenheid van medewerkers bij onderzoek naar incidenten, in het bijzonder suïcides.
|
Dialoogsessies met medewerkers over hun ervaringen met incidentenonderzoek; presentatie van de resultaten aan alle betrokken medewerkers via de wereldcafé methode. |
| Z 1
|
Verbeteren van incidentenonderzoek. | Workshops gericht op reflectie op de bestaande praktijk van incidentenonderzoek en verslaglegging via de procedure Veilig Incident Melden (VIM).
|
| GGZ 2 | Leren van incidenten van seksueel grensoverschrijdend gedrag en preventie van dergelijke incidenten.
|
Dialoogsessies met twee voormalige patiënten (slachtoffers) en medewerkers van de betrokken teams. |
| Z 2 | Ontwikkelen van een benadering gericht op leren van wat goed gaat.
|
Wekelijkse kwaliteitsbijeenkomsten waarin patiënten die recent zijn ontslagen en geplande operaties worden besproken.
|
| GGZ 3 | Verbeteren van het veiligheidsbeleid.
|
Organiseren van open bijeenkomsten in de vorm van een veiligheidscafé. |
Via interviews en participerende observaties hebben we de ervaringen van betrokkenen in de deelnemende organisaties in beeld gebracht (3). Hieronder beschrijven we ervaren voorwaarden en uitdagingen. Ook gaan we in op de rol van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
Open communicatie
Open communicatie is een cruciale voorwaarde voor een rechtvaardige cultuur. Het is belangrijk bij een incident het oordeel uit te stellen, aandacht te hebben voor verschillende perspectieven en gezamenlijk onderliggende structurele aspecten te onderzoeken.
“Wat ik erg waardeer in deze situaties, als er iets mis gaat, en we hebben een teamoverleg volgens de intervisiemethode, dan kunnen we er echt over praten. Juist op zulke momenten nemen we de tijd om echt naar elkaar te luisteren. In onze dagelijkse routines hebben we altijd haast. Deze intervisiemomenten geven ons de tijd om na te denken over de situatie om als team te leren. Niet om te focussen op wat je als individu kan, maar wat we als team kunnen doen in zo’n situatie.”
Georganiseerde dialogen, zoals intervisiebijeenkomsten, kunnen bijdragen aan een gezamenlijke reflectie op incidenten. Andere methoden waarnaar betrokkenen verwijzen zijn: georganiseerde feedback-, incident- en kwaliteitsbijeenkomsten (ook gericht op wat goed ging en waarom), dialoogsessies, reflectiebijeenkomsten, veiligheidscafés en moreel beraad.
“Ik denk dat moreel beraad een manier is om ons gezamenlijke verantwoordelijkheidsgevoel te vergroten. In teams en afdelingen zouden we vaker kunnen reflecteren op processen: hoe gaan we te werk en wie zijn verantwoordelijk? Het samenbrengen van al de verschillende perspectieven met betrekking tot dezelfde processen.”
Ruimte voor emoties
Zorgprofessionals werken in emotioneel geladen omgevingen, waarin bijvoorbeeld incidenten met agressief gedrag van patiënten, zelfmoordpogingen, seksuele grensoverschrijdingen en ernstige of zelfs fatale medische fouten kunnen voorkomen. Incidenten hebben een emotionele impact op de patiënt, maar ook op de betrokkene professional en het team.
“Het stijgt naar je hoofd, er zijn collega’s die schade hebben geleden, beroepstrauma’s om zo te zeggen, ze zijn erg voorzichtig geworden. Het is moeilijk om het vertrouwen weer op te bouwen en stappen te zetten in de richting van dit soort verantwoordelijkheden, het is een langzaam proces.”
Het ontbreken van ruimte voor emoties kan ernstige gevolgen hebben voor individuen en teams. In de deelnemende organisatie waar twee jaar eerder incidenten van seksuele grensoverschrijdingen hadden plaatsgevonden beschrijft een zorgprofessional het gevolg van onvoldoende aandacht voor de emotionele impact op collega’s.
“Wat ik echt schokkend vond in dit proces, is dat de medewerkers die betrokken waren bij de incidenten, in deze sessies in tranen uitbarsten. En als je na twee jaar nog steeds… als je nog steeds zo gevoelig bent, betekent dit dat je al die twee jaar de ruimte [om ermee om te gaan] niet hebt gevonden. Je praat er al twee jaar niet meer met anderen over.”
Betrokkenheid van leidinggevenden
Een derde voorwaarde betreft de rol van leidinggevenden, zoals teamleiders, medisch specialisten, de medisch directeur of een lid van de raad van bestuur. Regelmatig informele gesprekken voeren, en het tonen van bezorgdheid voor werknemers, wordt ervaren als bijdragend aan een gevoel van veiligheid en vertrouwen en bevordert collectieve leerprocessen. Het management moet aandacht hebben voor de mogelijke impact van calamiteiten of incidenten op medewerkers.
“Je maakt niet expres een fout, en als je een fout maakt, ben je waarschijnlijk de eerste om dit toe te geven, het is echt een schokkende ervaring. Het hoeft niet in je gezicht te worden gewreven.”
Leidinggevenden kunnen ook voorbeeldgedrag vertonen.
“Ik heb meegemaakt dat een medisch specialist die ook een fantastische carrière als docent had, in zijn laatste maanden een incident heeft gehad. Hij vertelde het aan al zijn medewerkers, en als iemand in zijn positie zulke verhalen vertelt, weet je dat je in een rechtvaardige cultuur zit.”
Spanning tussen openheid en individuele verantwoordelijkheid
Een eerste uitdaging is hoe om te gaan met de spanning tussen openheid en individuele verantwoordelijkheid. Het streven naar openheid en wederzijds begrip kan het moeilijk maken om anderen te vragen verantwoordelijkheid te nemen voor hun gedrag.
“Niet dat ik dat per persoon zou willen zeggen, maar er waren signalen en veel collega’s waren zich daar ook van bewust.”
Het bevorderen van veiligheid in een rechtvaardige cultuur is echter geen simpele oproep tot ’niemand draagt schuld’. Herstel heeft tot doel naar meerdere verhalen te luisteren en vooruit te kijken naar wat er moet gebeuren om het geschaad vertrouwen en de relaties te herstellen. Hierdoor ontstaat er ruimte voor collectieve verantwoordelijkheid voor de toekomst. Dit sluit de vraag wie verantwoordelijk was niet uit. Na het betrekken van en luisteren naar alle betrokken partijen blijft het nemen van individuele maatregelen een mogelijke uitkomst.
Omgaan met verwachtingen binnen en buiten de organisatie
Een tweede uitdaging is hoe om te gaan met percepties en verwachtingen in verschillende lagen van de organisatie en in de buitenwereld. Openheid kan gevolgen hebben buiten de concrete setting, aangezien incidenten leiden tot reacties, zowel binnen als buiten de instelling. Openheid over de eigen rol in een incident kan ertoe leiden dat andere instanties wat gezegd wordt in hun onderzoek betrekken.
“Je realiseert je dat het rapport naar de inspectie kan worden gestuurd, ze kijken misschien vanuit een ander perspectief en ook heb je het tuchtrecht dat in je nek ademt. Hoe open kunnen we echt communiceren als er op de achtergrond altijd een Damocles-zwaard boven ons hoofd hangt?”
Bij incidentenonderzoek dient rekening gehouden te worden met de reacties van buiten, zoals de media en de inspectie. Van belang is dan ruimte te geven aan alle betrokkenen om de situatie vanuit hun perspectief te vertellen, inclusief de eigen twijfels en onzekerheden. Voorkomen moet echter worden dat de verhalen direct op andere niveaus in de organisatie of in de buitenwereld belanden. Dit stelt eisen aan de verslaglegging, die fair dient te zijn ten opzichte van de betrokkenen en hen dient te beschermen tegen misbruik van hetgeen zij hebben verteld. Ook is van belang dat leidinggevenden uitstralen dat zij hun medewerkers steunen en begeleiden, ook al is er iets vreselijk mis gegaan, wat wellicht ook verregaande consequenties heeft, zoals een tuchtzaak of een strafrechtelijke stap.
Aandachtspunten voor de inspectie
De inspectie kan een rechtvaardige cultuur helpen bevorderen door interne processen van reflectie op waarde te schatten. Het gaat er niet om die processen inhoudelijk te volgen, of de zaken die aan de orde komen te beoordelen, maar de wijze waarop reflectie structureel wordt georganiseerd met de instelling te evalueren en algemene uitkomsten te bespreken. Dat impliceert afstand ten opzichte van interne processen, op basis van vertrouwen dat de zorgorganisaties op deze wijze hun omgang met incidenten en het vroegtijdig bespreken van risicovolle situaties kunnen verbeteren. Toezicht richt zich dan op de manier waarop een rechtvaardige cultuur vorm krijgt in de organisatie, met aandacht voor de door betrokkenen ervaren openheid en de daardoor gefaciliteerde leerprocessen. Dat sluit niet uit dat bij incidenten ook de feiten worden onderzocht, en eventuele nalatigheden worden vastgesteld; zoals hierboven gesteld sluit een rechtvaardige cultuur niet uit dat mensen verantwoordelijk blijven voor de keuzes die ze maken. Dat past in de lijn die het incidententoezicht opgaat waarbij overstijgend leren belangrijk wordt ten opzichte leren van ieder individueel incident (4).
Conclusie
Een rechtvaardige cultuur vereist openheid, aandacht voor emoties en betrokkenheid van leidinggevenden. De aandacht dient te worden gericht op de organisatie van processen van reflectie, gericht op gezamenlijk leren. Toezicht vanuit het perspectief van een rechtvaardige cultuur richt zich in de eerste plaats op het ondersteunen van deze leerprocessen op afstand.
Eva van Baarle is universitair docent militaire ethiek en filosofie bij de Nederlandse Defensie Academie en verbonden aan Erasmus School of Health Policy & Management.
Jan-Willem Weenink is universitair docent en programmadirecteur van de masteropleiding Zorgmanagement en Roland Bal is hoogleraar ‘Beleid en Bestuur van de Gezondheidszorg’ en sectieleider Healthcare Governance en verbonden aan Erasmus School of Health Policy & Management.
Guy Widdershoven is hoogleraar medische filosofie en ethiek aan Amsterdam UMC.
Referenties
(1) Legemaate, Johan en Guy Widdershoven (2016). Omgaan met incidenten en klachten. In: Johan Legemaate en Guy Widdershoven (red.). Basisboek Ethiek en recht in de gezondheidszorg. Amsterdam: Boom, p. 223-239.
(2) Dekker, Sidney (2016). Just culture: Balancing safety and accountability. London: CRC Press.
(3) Hartman, Laura, Jan-Willem Weenink, Eva van Baarle, Sven Rooijackers, Iris Wallenburg, Guy Widdershoven en Roland Bal (2020). Toezicht en rechtvaardige cultuur in zorginstellingen. Onderzoeksrapport. Rotterdam: Erasmus School of Health Policy and Management. Toezicht en rechtvaardige cultuur in zorginstellingen | Wetenschappelijke publicatie | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (igj.nl)
(4) De Kam, David, Josje Kok, Kor Grit, Ian Leistikow, en Roland Bal (2020). “How incident reporting systems can stimulate social and participative learning: A mixed- methods study.” Health Policy 124 (8):834-841.
