Dit artikel maakt deel uit van het themanummer Waardegedreven zorg van KIZ. Naar de overzichtspagina

Door Kees Ahaus

De Nederlandse gezondheidszorg, maar ook de zorg in andere stelsels in de wereld, is bijzonder verschot. In Nederland zijn er geen zorgaanbieders die de full cycle of care bestrijken, en ook zorgverzekeraars hebben zichzelf verschot georganiseerd naar bijvoorbeeld eerste en tweede lijn. Waardegedreven zorg is dus een mega-opgave, die een ‘Strategy That Will Fix Health Care’ (Porter en Lee, 2013, p.1) vraagt en een ‘Health Care Transformation’ (Bohmer, 2016, p. 709) betekent, maar nooit eerder zijn we zo dicht geweest bij het doorbreken van die verschotting en bij een alternatief voor de volume-opdrijvende financiële prikkels in ons gezondheidszorgsysteem.

Waardegedreven zorg veronderstelt dat waarde (uitkomsten en kosten) gemeten wordt. De sets waarmee tot voor kort de kwaliteit van zorg meetbaar werd gemaakt kennen nog te weinig uitkomstindicatoren en passen vooral bij het voldoen aan evidence-based richtlijnen, dat met procesindicatoren kan worden gemeten (Porter et al., 2016). En als er al uitkomstindicatoren zijn dan worden deze zelden of nooit gerelateerd aan kosten.

In dit artikel zal eerst worden ingegaan op een framework met vier hoofdcategorieën van activiteiten die waardegedreven zorg in de praktijk vormgeven. Deze zijn ontleend aan onderzoek (Ahaus, 2018) naar de percepties van zorgprofessionals uit teams van vijf ziekenhuizen (vier Nederlandse en één Amerikaans) die inmiddels ervaring met waardegedreven zorg hebben.

De zes componenten van de value agenda van Porter en Lee (2013) worden vervolgens behandeld als input voor een roadmap ten behoeve van implementatie. Ik sluit af met een reflectie, waarin ik stil sta bij wat de geïnterviewde zorgprofessionals ook tot dit concept vinden behoren, maar wat niet expliciet in de publicaties van Porter staat en bij wat het vernieuwende in waardegedreven zorg zou kunnen zijn. Met dit artikel beoog ik bij te dragen aan begrip van de betekenis van het concept waardegedreven zorg en hoe dit in de praktijk kan worden toegepast.

Framework voor waardegedreven zorg

Het framework bestaat uit vier hoofdcategorieën: waarde voor de patiënt, kosten, organiseren van zorg en sturen. Deze categorieën zijn de geaggregeerde dimensies uit het analyseren van de twintig interviews in de verschillende ziekenhuizen, en de validatie via een focusgroep. Ik behandel deze categorieën kort en geef aan hoe de activiteiten passen bij de publicaties van onder meer Porter.

1. Waarde voor de patiënt

Porter (2010, p. 2479) stelt dat uitkomsten moeten gaan over gezondheid en wat daarin het meest belangrijk is voor patiënten. Hij stelt daarin een ‘three-tiered hierarchy’ voor waarbij de lagere tiers afhankelijk zijn van de hogere. Tier 1 betreft de bereikte of behouden gezondheidstoestand (denk bij levertransplantatie aan 30-dagen en 1-jaar overleving), tier 2 gaat over het herstelproces (bijvoorbeeld terugkeren naar werk binnen zes maanden na transplantatie) en wat daarin belemmert (bijvoorbeeld complicaties, zoals postoperatieve wondinfecties) en tier 3 de duurzaamheid van gezondheid (bijvoorbeeld driejaar overleving en kwaliteit van leven na transplantatie).

Deze objectieve uitkomsten representeren de klinische status van de patiënt; indicatoren die informatie geven over de functionele status zijn echter eveneens van belang (Porter et al., 2016). Deze laatste verwijzen naar patient reported outcome measures die gaan over de gezondheidstoestand. Het betreft vragen over welke taken of activiteiten de patiënt wel kan uitvoeren en welke niet (bijvoorbeeld traplopen, een ommetje maken). Dit zijn indicatoren die rechtstreeks worden gerapporteerd door de patiënt, dikwijls in de vorm van een generieke kwaliteit van mening vragenlijst (bijv. EQ 5D, SF 36) en een aandoening specifieke, zoals bijvoorbeeld de Oxford Hip Score met vragen als ‘heeft u in de afgelopen vier weken problemen ondervonden met het wassen en drogen van uzelf vanwege uw heup’.
De PROMs geven unieke informatie over hoe het gaat met de patiënt, en zou in de spreekkamer ook echt onderwerp kunnen zijn in het gesprek van de dokter en de patiënt. Op basis van deze informatie kan er sprake zijn van samen beslissen, ofwel shared decision making. De informatie kan ook waardevol zijn om eerlijke verwachtingen bij de patiënt wekken. Naast P ROM’s worden ook wel PREM’s onderscheiden met vragen over de ervaren deskundigheid van de zorgverleners, hun vertrouwenwekkendheid en onderlinge samenwerking. Porter et al. (2016) pleiten voor de introductie van gestandaardiseerde uitkomstensets van indicatoren. Op het moment van schrijven heeft The International Consortium of Health Outcomes Measurement ( ICHOM) voor 23 aandoeningen specifieke sets gereed, deze worden beschouwd als indicatoren voor meer dan 50 procent van de ziektelast.

In het belang van de patiënt zouden keuzes systematisch moeten worden gemaakt ten aanzien van diagnose en behandeling, denk bijvoorbeeld aan het toepassen van criteria voor ontslag.

2. Kosten

Kosten moeten worden gemeten over de ‘full cycle of care’ (Porter, 2010, p. 2477). Niet waardetoevoegende activiteiten zouden moeten worden geëlimineerd (Porter, 2010).
De betaling voor zorg zou een bundled payment moeten zijn, de huidige praktijk is dat fee-for-service wordt betaald. Deze maakt weliswaar transparant wat is geleverd, maar drijft ook volume in plaats van waarde op. Porter en Kaplan (2016) geven aan dat die bundled payment zich zou moeten richten op het totaal aan zorg om een aandoening te behandelen, aangevuld met bijvoorbeeld een pay for performance die aansluit bij de uitkomsten van die zorg.Betalen van zorg moet alleen betrekking hebben op activiteiten die waarden toevoegen, voor ‘de kosten van ineffectieve of onnodige behandeling zouden de zorgaanbieders moeten opdraaien’ (Porter en Kaplan, 2016, p. 94).

3. Organiseren van zorg

De patiënt is gebaat bij zorg die geleverd wordt volgens een zorgpad. Echter, iedere patiënt heeft een unieke zorgvraag, en dit betekent dat de zorg tijdens de levering moet worden gepersonaliseerd, en wel zo dat de zorg past bij de behoeften van de patiënt.

Waardegedreven zorg veronderstelt een intensieve multidisciplinaire teamsamenwerking. Porter en Kaplan (2016, p. 93) spreken van Integrated Practice Units ( IPU’s); zo brengt de diagnose en behandeling van diabetes onder meer endocrinologen, nefrologen, internisten, neurologen, oogartsen, psychiaters, verpleegkundigen, opleiders, diëtisten bijeen in een team. IPU’s zijn georganiseerd rond een aandoening (of groep van aandoeningen), waarbij het team de verantwoordelijkheid neemt voor uitkomsten en kosten van de full cycle of care (inclusief preventieve activiteiten zoals patiënteneducatie), alsook voor het verbeteren op basis van verzamelde data (Porter en Lee, 2013). Bohmer (2016, p. 710) spreekt van een ‘orchestrated team-based redesign’ om tot deze teams te komen, en hij ziet als taak om die organisatie te vervolmaken in ‘a long series of local experiments’. De teams worden ondersteund met data en kennis van verandering. Ze worden geleid door een klinisch leider die zorgt voor een open en veilige cultuur. Patiënten zijn betrokken door hun ervaringen in te brengen bij het ontwikkelen van het zorgpad en de keuze van indicatoren.

4. Sturen

De zorg moet worden geleverd op basis van evidence based practice. Deze is dikwijls beschreven in richtlijnen. Patiënten krijgen lang niet altijd volledig de hierin opgenomen aanbevolen zorg (Seys, 2017). Toch zijn een aantal van deze activiteiten, die kunnen worden gemeten met procesindicatoren een waardevolle aanvulling op de in waardegedreven zorg gewenste outcome- en kostenindicatoren. Denk bijvoorbeeld aan ‘het meten van arteriële bloedgassen’ en ‘het vaststellen of de patiënt nog rookt’ (Seys, 2017) voor COPD-patiënten of aan het ‘percentage dat een trombolyse behandeling krijgt’ en ‘tijd tussen acuut begin van een beroerte tot behandeling’ voor patiënten met een beroerte. Dikwijls zijn die procesindicatoren belangrijke determinanten van gezondheid, maar ze meten een activiteit en niet een gezondheidsuitkomst.

Sturen op kwaliteit betekent op basis van de gestandaardiseerde indicatoren meten, monitoren, benchmarken, verbeteren om uiteindelijk te leren. Kortom, de PDCA cyclus moet worden doorlopen. Een dashboard kan daarbij effectief zijn om de performance te visualiseren.

Telkens wordt duidelijk dat de introductie van hoofdzakelijk uitkomst- en kostenindicatoren een unieke kans biedt om het totaal aan overige indicatoren sterk te verminderen. Meyer et al. (2012, p. 967) zijn duidelijk over de functie van indicatoren: te veel aandacht voor verantwoorden belemmert de aandacht die besteed kan worden aan verbeteren, en, zo stellen zij, ‘de lawine aan verplichte, in aantal toenemende kwaliteitsindicatoren moet worden gestopt’.

Roadmap op weg naar waardegedreven zorg

Porter en Lee (2013, p. 52) stellen een ‘value agenda’ voor, een strategische agenda om door te groeien naar een zorgsysteem dat presteert op een hoog niveau van waarde. Die bestaat uit volgens hen uit zes stappen. Ten eerste, de zorg moet worden georganiseerd in Integrated Practice Units, we zouden met behoud van en met respect voor specialismen primair moeten organiseren rond de aandoening. Ten tweede, voor iedere patiënt moeten uitkomsten en kosten worden gemeten. Uitkomsten kunnen worden ontleend aan lokale data rond indicatoren (gedefinieerd op de drie tiers), maar ook aan registraties (bijvoorbeeld DICA); kosten kunnen in kaart worden gebracht via de registratie achter de DBC-DOT zorgproducten of via het meer bewerkelijke time-driven activity-based costing. Ten derde, de stap naar bundled payment zou moeten worden gemaakt waarin voor het gehele zorgtraject episodes van zorg of, in het geval van chronische aandoeningen, de volledige zorg gedurende een bepaalde periode zou moeten worden vergoed. Ten vierde, de zorg moet via een geïntegreerd zorgsysteem worden geleverd, dit kan via meerdere samenwerkende locaties in een zorgtraject verlopen. Concentratie van volume wordt gezien als voorwaarde om kwaliteit te kunnen leveren. Ten vijfde, er moet worden samengewerkt met als oogmerk een groter geografisch bereik om zo de beste waarde te kunnen leveren. Ten zesde, er moet een IT platform worden gebouwd, waar eenieder die betrokken is bij de zorg voor de patiënt (met inbegrip de patiënt zelf) toegang heeft tot het dossier. Delen van informatie is immers van levensbelang.

Met deze value agenda in het achterhoofd wordt bij de implementatie van waardegedreven zorg door een klinisch leider een diseaseteam (inclusief leden met een data-analyse en veranderkundige achtergrond) geformeerd, dat het zorgtraject onder de loep neemt, indicatoren (klinische uitkomsten, P ROM’s, PREM’s, procesindicatoren en kosten) formuleert, het zorgtraject zo nodig herontwerpt, en prestatieverbeteringen vaststelt.

Reflectie

In ons onderzoek (Ahaus, 2018) zien we (wat verwacht mocht worden) dat zorgprofessionals in hun programma sterk aansluiten bij wat Porter tot Value-based Health Care rekent. Zorgprofessionals benoemen echter ook concepten die zij tot waardegedreven zorg rekenen en die in Porters werk niet sterk worden benadrukt. Zo hoort het werken met P ROM’s tot waardegedreven zorg volgens Porter, maar omdat de P ROM-data van het individu onderwerp van gesprek tussen de dokter en de patiënt in de spreekkamer zou moeten worden rekent men ‘samen beslissen’ ook tot waardegedreven zorg. Zorgprofessionals rekenen bovendien een open en veilige cultuur van samenwerken tot waardegedreven zorg, terwijl het cultuuraspect niet dominant naar voren komt in Porters werk.

Wat de publicaties over waardegedreven zorg absoluut toevoegen aan de literatuur is  dat uitkomsten van zorg gerelateerd aan een full cycle of care leidend zijn en dat die uitkomsten worden gerelateerd aan kosten. Hoe we betalen voor zorg mag niet diametraal staan tegenover samenwerken om waarde te leveren en uitkomstindicatoren gaan over gezondheidswinst. Daartoe wordt ook de P ROM-informatie gerekend die verkregen wordt van de patiënt en die gaat over hoe het met hem of haar gaat.

Waardegedreven zorg biedt een samenhangend framework met nieuwe inzichten, en ik ben het geheel eens met Kievit (2017, p.10) die stelt ‘dat dit geen geringe prestatie is nu blijkt dat dit gedachtegoed zorgprofessionals, bestuurders, verzekeraars en politici inspireert’. Het is verheugend dat juist de zorgprofessionals met dit concept ‘in the lead’ komen bij het verbeteren van het zorgtraject. Dit alles lijkt er op te wijzen dat we na het ‘tijdperk van accountability’ komen in een ‘moreel tijdperk’ (Berwick, 2016, p. 1330) waarin het leveren van waarde voor de patiënt voorop staat.

Kees Ahaus is hoogleraar Healthcare Management aan de faculteit Economie en Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. Hij is vanuit die functie directeur van het expertisecentrum Healthwise en education leader in de Aletta Jacobs School of Public Health. Samen met Gera Welker coördineert hij het UMCG kenniscentrum Kwaliteit & Veiligheid. Hij is hoofdredacteur van het tijdschrift KiZ.

Referenties

Ahaus, C.T.B. (2018), Perceptions of practitioners and experts on value-based health care: a mixed methods study (f.c.).
Berwick, D.M. (2016), Era 3 for Medicine and Health Care. JAMA, 315(13), 1329-1330.
Bohmer, R.M. (2016), The hard work of health care transformation. New England Journal of Medicine, 375(8), 709-711.
Kievit, J. (2017), Zorg en Kwaliteit: van individu naar system, naar beide. Universiteit Leiden (afscheidsrede).
Meyer, G.S., Nelson, E.C., Pryor, D.B., James, B., Swensen, S.J., Kaplan, G.S., Weissberg, J.I., Bisognano, M., Yates, G.R., and Hunt, G.C. (2012), More quality measures versus measuring what matters: a call for balance and parsimony. BMJ Quality & Safety, 21(11), 964-968.
Porter, M.E. (2010), What is value in health care?. New England Journal of Medicine, 363(26), 2477-2481.
Porter, M.E., and Kaplan, R.S. (2016), How to pay for health care. Harvard Business Review, 94(7-8), 88-100.
Porter, M. E., Larsson, S., and Lee, T.H. (2016), Standardizing patient outcomes measurement. New England Journal of Medicine, 374(6), 504-506.
Porter, M.E., & Lee, T.H. (2013), The strategy that will fix health care. Harvard Business Review, 91(10), 1-19.
Seys, D. (2017), Understanding the impact of care pathways on adherence to guidelines, patient outcomes and teamwork, KU Leuven (dissertatie).