Door Nienke Luijcks, Irene Grossmann en Maarten van der Laan
In de gezondheidszorg stikt het van de processen en de bijbehorende regels en richtlijnen. Deze kunnen beklemmend werken voor zorgprofessionals. Om processen te verbeteren, is het essentieel dat professionals autonomie hebben in hun werk. De mate van handelingsvrijheid kan afhangen van ervaring, deskundigheid, context en dynamiek, maar zeker ook van de wensen en behoeftes van de patiënt.
Daarnaast is het voor procesverbetering belangrijk dat de betrokkenen over de gedeelde kennis beschikken over hoe het proces in z’n werk gaat. In zorgprocessen zijn vaak zorgprofessionals vanuit verschillende rollen betrokken, met ieder verschillende taken en verantwoordelijkheden. Het is alleen niet altijd voor iedereen duidelijk wie welke taken en verantwoordelijkheden draagt.
Freedom in a Frame
Met de Freedom in a Frame aanpak kijken we naar procesverbetering waarbij de handelingsvrijheid en behoeftes van de professional centraal staan. De aanpak is een proactieve werkwijze waarin gedocumenteerde protocollen en het werk in de praktijk in kaart worden gebracht en vervolgens worden verbeterd door middel van de input van professionals. De aanpak kenmerkt zich door leren van de dagelijkse praktijk te faciliteren en het analyseren van de handelingsvrijheid binnen het kader van regels en afspraken.
Procesvisualisaties
De Freedom in a Frame aanpak bestaat uit vier stappen. In de eerste stap worden gedocumenteerde protocollen (Work-as-Imagined) en de dagelijkse praktijk (Work-as-Done) geanalyseerd en gevisualiseerd. Work-as-Imagined wordt onderzocht door te kijken naar protocollen en Work-as-Done door interviews met zorgprofessionals.
Deze twee inventarisaties leiden tot twee procesvisualisaties: hoe het werk is bedacht op papier en hoe het in de werkelijkheid echt gaat. In deze procesvisualisaties wordt weergegeven hoe iedere stap in het proces interacteert met de andere stappen, en ook hoe het werk van professionals in dit proces op elkaar aansluit. Dit zorgt voor een zo compleet mogelijk beeld van hoe het proces werkt. Zo’n visualisatie kan bijvoorbeeld laten zien dat de informatie uit het behandelplan van de operateur wordt gebruikt door zowel de anesthesioloog, planner als door de apotheek. De visualisaties van het protocol en de praktijk worden met elkaar vergeleken en geanalyseerd. Met andere woorden: waar sluiten deze visualisaties op elkaar aan en waar liggen juist de verschillen?
Focusgroepen
De tweede stap bestaat uit valideren en het zoeken naar oplossingen. Op basis van de vergelijking tussen Work-as-Imagined en Work-as-Done wordt gereflecteerd op wat deze verschillen voor invloed hebben op de patiëntveiligheid en hoe het proces in z’n werk gaat. Door middel van focusgroepen met zorgprofessionals waarin de twee visualisaties worden besproken, wordt een gedeelde visie gecreëerd. Deze visie wordt gebruikt om te kijken hoe het proces beter kan. Het doel is om te kijken hoe het proces het beste aansluit op het werk dat de betrokkenen doen. Op deze manier vormt zich een beter overzicht van hoe verschillende professionals samenwerken in het proces.
Zorgprofessionals kunnen in deze focusgroepen aangeven wat hen opvalt aan de mogelijke verschillen tussen de twee visualisaties. Daarnaast wordt verder gekeken naar verbeterslagen. De aanwezige professionals doen suggesties over hoe het proces beter kan op basis van hun eigen ervaringen. Bij de suggesties wordt ook stilgestaan bij welke barrières er om de hoek komen kijken als deze toegepast worden in de praktijk.
Micro-experimenten
De derde stap is het aanpakken van deze suggesties. De suggesties worden vertaald naar testbare “micro-experimenten”, oftewel kleine aanpassingen in het proces. Dit kan bijvoorbeeld gaan om een extra check van medicatieverificatie, of juist een overleg met betrokken professionals, wat een ander checkmoment juist overbodig kan maken. Deze micro-experimenten worden opgezet samen met de professionals die ermee werken.
Evaluatie
De vierde stap is evaluatie. De betrokken zorgprofessionals worden geïnterviewd over hun ervaringen. Dit betreft zowel de effectiviteit als efficiëntie van de micro-experimenten, maar ook in hoeverre de micro-experimenten bijdragen aan kennisdeling binnen het team. Daarnaast wordt er kwantitatieve informatie verzameld over het effect van het micro-experiment op het zorgproces.
Preventief verbeteren
Ongunstige verschillen tussen Work-as-Imagined en Work-as-Done komen vaak pas aan het licht wanneer er incidenten of calamiteiten plaatsvinden. In de ideale wereld wordt het proces zo ingericht dat dat er geen calamiteiten kunnen ontstaan of dat deze zonder schade voor de patiënt opgelost kunnen worden. In het geval van ongunstige verschillen, kan het ook zijn dat zorgprofessionals hun handelingsvrijheid zelf in de hand nemen. Als de Work-as-Imagined niet goed overeenkomt met de realiteit, kan het gebeuren dat professionals workarounds vinden om de beste zorg te leveren aan de patiënt. Dit kunnen ze doen door manieren te vinden waarop zij hun doel bereiken op een makkelijkere of snellere manier dan hoe het protocol het voorschrijft.
Dit soort workarounds kan heel nuttig zijn, maar in de dagelijkse praktijk blijven ze vaak onder de radar bij evaluaties, herstructureringen en proceswijzingen. Workarounds blijven daardoor informeel. Professionals moeten navigeren tussen wat nodig is in een statisch proces en wat wordt vereist in dynamische situaties in de gezondheidszorg. Daarom moet een Work-as-Imagined specifiek genoeg zijn dat het dagelijks werk representeert, maar ook genoeg professionele ruimte bieden zodat het past bij de benodigde zorg voor de individuele patiënt. Om hier een balans in te vinden, kan de Freedom in a Frame aanpak van pas komen.
De Freedom in a Frame aanpak kan worden gebruikt om proactief organisatieprocessen te analyseren en om te zien hoe geleerd en verbeterd kan worden van protocol en praktijk. Dit is passend voor organisaties met de ambitie om een proactieve veiligheidscultuur te bereiken.
Freedom in a Frame in de praktijk
De Freedom in a Frame aanpak is getest op het perioperatief traject. Hierbij is specifiek gekeken naar antistollingsmedicatie. De regulering van antistolling is een hoog risico onderdeel van het perioperatieve proces. Voor een operatie is het namelijk belangrijk dat de juiste medicatie wordt voorgeschreven met de juiste dosis. Bij operaties kan wat wordt voorgeschreven namelijk afwijken van de medicatie die gewoonlijk door de patiënt wordt gebruikt. In dit onderzoek is gekeken naar het gesprek tussen operateur en patiënt, de pre-operatieve screening, de medicatieverificatie, de planning en de opname.
Tijdens dit onderzoek bleek dat zorgprofessionals ervaren dat verschillen tussen Work-as-Imagined en Work-as-Done onwenselijk kunnen zijn. Dit kwam onder andere naar voren in dat antistollingsmedicatie niet consistent op een vaste plek in het elektronisch patiëntendossier staat vermeld. Als bepaalde informatie over de patiënt nog onduidelijk is, kan dit leiden tot een zoektocht in het epd, of de noodzaak om medicatie (opnieuw) te verifiëren bij de patiënt.
Een ander voorbeeld gaat over de Work-as-Imagined van het perioperatief traject. Het antistollingsbeleid wordt opgesteld door de operateur aan het begin van het traject. Maar omdat de medicatieverificatie op een later stadium plaatsvindt, kan het zijn dat de operateur diens beleid op gedateerde informatie baseert. De medicatieverificatie wordt namelijk pas gedaan na de preoperatieve screening, terwijl de operateur deze informatie al eerder nodig heeft. Dat het beleid aangepast zou moeten worden, wordt in de praktijk vaak pas (te) laat ontdekt. Met in sommige gevallen een uitgestelde operatie als gevolg. Zonder dit onderzoek was de oorzaak hiervan niet opgemerkt. De micro-experimenten waren dan ook ingericht om het beleid (wanneer nodig) eerder in het proces bij te stellen, om uitstel van operatie te voorkomen.
Kennis gebruiken
Het is belangrijk om zorgprofessionals te betrekken wanneer er wordt gekeken naar proces aanpassingen. Dit zorgt voor meer openheid op de werkvloer, meer draagvlak over de inrichting van het proces en voor een beter overzicht van de verschillende stappen in het proces. Op deze manier kan worden geleerd van de kennis die al aanwezig is bij zorgprofessionals, en kan deze kennis ook worden toegepast om de beste zorg te leveren voor patiënten.
Door Nienke Luijcks (Centrum voor Veiligheid in de Gezondheidszorg), Irene Grossmann (Centrum voor Veiligheid in de Gezondheidszorg) en Maarten van der Laan (UMCG)
