Door Jan-Willem Weenink en Roland Bal van Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM), Erasmus Universiteit Rotterdam

In het project Ruimte voor Veerkracht – een samenwerking tussen Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM), het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ), Amphia en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) – werkten we hieraan met zes teams in een actie-onderzoek. We richtten ons op zorgprocessen die de betreffende teams als belangrijk identificeerden en waar een intrinsieke motivatie was om te verbeteren, zoals medicatieverificatie en het voorkomen van decubitus. Ook gingen de teams in gesprek met het management in hun organisatie over welke vormen van verantwoording daarbij passen, omdat vanuit de literatuur bekend is dat horizontale verantwoording wordt beperkt door hiërarchische (verticale) verantwoording aan hogere lagen binnen en buiten de organisatie.

Doel van het onderzoek was om te onderzoeken hoe processen van onderlinge verantwoording kunnen worden vormgegeven, zodat deze bijdragen aan verdere verbetering van het zorgproces. De ervaringen van zorgverleners met het samen reflecteren zijn positief en hebben op sommige plekken geleid tot andere werkwijzen en wijzen van verantwoording. Tegelijkertijd blijkt het in de praktijk soms lastig deze momenten van reflectie in te bedden.

De rol van verantwoording in Safety-II

Nederlandse zorgverleners en bestuurders zijn in toenemende mate ontevreden over hoe zij zich moeten verantwoorden.¹ Verantwoording naar toezichthouders en beleidsbepalers bestaat vaak uit een reeks kwantitatieve indicatoren die onvoldoende aansluiten bij hoe de dagelijkse zorg op de werkvloer wordt verleend en bij wat zorgverleners als belangrijk ervaren.

Deze indicatoren zijn vaak vanuit een Safety-I perspectief opgesteld en hebben daarmee een focus op zorgaspecten die fout gaan, bijvoorbeeld het aantal complicaties of calamiteiten. Consequentie hiervan is dat deze verantwoording onvoldoende bijdraagt aan leren en verbeteren in de zorg en juist het wantrouwen voedt.

De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving pleit er daarom voor om de primaire verantwoordelijkheid voor verantwoorden bij zorgverleners neer te leggen, waarbij zorgverleners leren van elkaars inzichten en daarmee de zorg verbeteren.¹ Hoewel hier enkele goede voorbeelden van zijn in de praktijk, is gestructureerde teamreflectie nog onvoldoende ingebed binnen Nederlandse ziekenhuizen.²

‘Verticale verantwoording heeft direct invloed op hoe aan horizontale verantwoording wordt gewerkt’

Een uitdaging hierbij is dat een team niet in isolatie werkt, maar onderdeel is van een bredere organisatie — binnen en buiten de instelling. Verwachtingen van managers, bestuurders en toezichthouders hebben invloed op hoe aan kwaliteitsverbetering binnen het team kan worden gewerkt. Zo laat eerder onderzoek zien dat er op verschillende manieren door managers en kwaliteitsfunctionarissen wordt gestuurd op kwaliteitsverbetering binnen zorgorganisaties. Waar sommigen zich richten op naleving van geldende normen door middel van controle en hiërarchie, richten anderen zich op de intrinsieke motivatie en verantwoordelijkheid van zorgverleners en teams aansluitend bij de dagelijkse praktijk van zorg.³ In dit laatste geval worden kwaliteitsinstrumenten, zoals een kwaliteitskader, faciliterend ingezet om teams zelf te laten nadenken over kwaliteitsverbetering zonder hier direct een waardeoordeel aan te hangen.⁴ Verticale verantwoording heeft dus direct invloed op hoe aan horizontale verantwoording binnen teams wordt gewerkt. Binnen dit project keken we of vormen van ‘anders verantwoorden’ binnen instellingen konden worden ontwikkeld.

Safety-II en anders verantwoorden in de praktijk

In een verkennende fase van het onderzoek, waarin we de teams (Tabel 1) observeerden en interviews met zorgverleners en management hielden, viel op dat zorgverleners van de teams soms verschilden van mening over wat zij de juiste aanpak in het zorgproces vonden. Wanneer processen door zorgprofessionals werden besproken, ging het bovendien vaak om reflecties over de zorg voor een specifieke patiënt in plaats van reflecties op de algemene aanpak door het team. Gestructureerde en georganiseerde discussies in de teams over de processen waren zeldzaam. Geobserveerde verschillende perspectieven op wat goede zorg is, laten echter zien hoe belangrijk het is om op teamniveau hierop te reflecteren.

Verticale verantwoording bestond veelal uit de registratie van kwaliteitsindicatoren, waarop zorgverleners weinig feedback ontvingen. Zorgverleners ervaarden deze verantwoording als onbehulpzaam voor het verbeteren van de kwaliteit. Wel diende de structuur van registreren voor jongere zorgverleners soms als reminder bij het uitvoeren van alle benodigde activiteiten. Tot slot viel het op dat niet alleen te veel aanwezigheid en bemoeienis van management belemmerend kan werken. Ook te weinig bemoeienis van management werkt averechts. Dit geeft zorgverleners dan het gevoel dat kwaliteit geen prioriteit heeft binnen het ziekenhuis, waardoor het ook binnen het team weinig aandacht krijgt.

Tabel 1: Deelnemende teams en hun zorgproces

Veranderingen in de teams en ziekenhuizen

In de tweede fase van het project gingen teams aan de slag met een zelfgekozen methode om te reflecteren op het zorgproces. Deze methoden varieerden van gestructureerde teamoverleggen, één op één-sessies tussen zorgverleners om kwaliteitsinformatie te bespreken, het reflecteren op het zorgproces tijdens het werk (bijv. tijdens de visite), casusbesprekingen, en deep democracy sessies. Zo organiseerde het Geboortehuis Leiden meerdere reflectiesessies tussen verpleegkundigen, verloskundigen en artsen om het proces van medicatieverificatie te bespreken. Dat leverde onverwachtse inzichten op voor zorgverleners, bijvoorbeeld dat er veel verschillende schijven betrokken zijn bij het voorschrijven en stoppen van medicatie, en dat een foutje of slordigheid op vele schijven doorwerkt zonder dat zorgverleners dit direct door hebben.

Ook in de verticale verantwoording werden, in overleg met het management, soms aanpassingen gedaan naar aanleiding van de inzichten uit de reflectiesessies. Zo is bij Vaatchirurgie besloten in de kliniek anders op zorgindicatoren te gaan sturen. Met name de herbeoordeling van EWS en pijnscores bleek een heikel punt. Daardoor ligt de nadruk nu meer op de daadwerkelijk geleverde kwaliteit van zorg dan op kwantitatieve resultaten.

Hoe nu verder?

Het lukte binnen het project om zorgverleners samen te brengen om te reflecteren op de zorg en toe te werken naar andere, gezamenlijke werkwijzen of afspraken, en andere manieren van verantwoorden over die werkwijzen. Tegelijkertijd constateerden we dat het in de praktijk moeilijk blijkt om momenten van reflectie op teamniveau in te bedden. Waar het binnen het project vaak met enige moeite lukte om rond het gekozen thema reflectie op gang te brengen, is borging van deze werkwijze nog ver weg.

Werken volgens Safety-II gebeurt, ook in ons onderzoek, veelal in afgebakende projecten op een bepaald kwaliteitsthema. Dit levert relevante opbrengsten en inzichten op maar leidt nog onvoldoende tot een cultuuromslag waarbij reflecteren op en leren van de dagelijkse praktijk routinematig onderdeel wordt van het werk. Er is een risico van projectificatie van Safety-II, waarbij bepaalde gedragsverandering zoals het gezamenlijk reflecteren vooral tijdens een project plaatsvindt, terwijl het juist gaat om continuïteit. Dit komt enerzijds doordat de relevantie van reflecteren niet altijd duidelijk is voor zorgverleners. Het werken aan kwaliteit wordt niet door iedereen gezien als een onderdeel van het werk en de professie, maar als een activiteit die erbij komt waardoor er minder tijd is voor patiëntenzorg. Ook spelen praktische aspecten een rol, zoals een gebrek aan tijd, capaciteit en verschillende roosters. Als wel aan kwaliteit wordt gewerkt, dan gebeurt dit veelal met de ‘witte kleren’ uit, weg van de werkvloer en het team, en vaak in de eigen tijd; terwijl leren juist effectief is als het tijdens het werk gebeurt op de plek waar het werk wordt gedaan.⁵

Ook de wijze waarop binnen organisaties gestuurd wordt op kwaliteit, beïnvloedt dit proces. Kwaliteitsthema’s waaraan dan gewerkt wordt komen meestal ‘van boven’ of ‘van buiten’ waarbij weinig aandacht is voor thema’s die vanaf de werkvloer komen. Hiervoor is het nodig dat professionals op de werkvloer eigenaar worden van kwaliteit. Bij het operationaliseren en bestendigen van reflectie op kwaliteit binnen teams is het daarom noodzakelijk om te verkennen hoe bredere organisatieprocessen deze kunnen faciliteren.

In het project Ruimte voor Veerkracht II gaan we hiermee in 2023 aan de slag en richten we ons ten eerste op hoe we binnen teams eigenaarschap kunnen opbouwen voor het continu reflecteren op en leren van de praktijk volgens Safety-II principes. Ook richten we ons op wat er vanuit de organisatie nodig is om dit eigenaarschap en deze werkwijzen te faciliteren en borgen op de langere termijn.

Jan-Willem Weenink en Roland Bal zijn verbonden aan de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) en de Erasmus Universiteit Rotterdam

Referenties

1. RV&S. (2019). Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg. Den Haag.
2. Hartman, L., Weenink, J.W., van Baarle, E., van Rooijakkers, S., Wallenburg, I., Widdershoven, G., & Bal, R. (2020). Toezicht en rechtvaardige cultuur in zorginstellingen. Rotterdam: ESHPM.
3. Alingh, C., van Wijngaarden, J., Paauwe, J., & Huijsman, R. (2015). Commitment or Control: Patient Safety Management in Dutch Hospitals. In New Clues for Analysing the HRM Black Box.
4. Weenink, J.W., Wallenburg, I., Leistikow, I., & Bal, R. (2020). Publication of inspection frameworks: a qualitative study exploring the impact on quality improvement and regulation in three healthcare settings. BMJ Quality & Safety, (10):804-811.
5. Hollnagel, E. (2019). RPET: The Resilience Performance Enhancement Toolkit. How to learn from work that goes well and how to use it to do better.

Ga naar alle artikelen in de KiZ special over Safety-II