De overheid heeft in overleg met de veldpartijen de implementatie van samen beslissen bevorderd. Waar staan we nu in Nederland?

Suzanne Bierkens opent: “Het thema leeft, het wordt meer omarmd. We zijn een heel eind op weg maar niet veel verder dan halverwege. Er zijn veel voorlopers die het goede voorbeeld geven. Er is ook veel draagvlak onder de partijen die dit in Nederland moeten gaan trekken. Maar als je kritisch bent, is dit laaghangend fruit. Nu komen de taaiere vragen op ons af, zoals de passende financiering. Iets waar voorlopers nu tegenaan lopen, als samen beslissen tot minder zorg en daarmee minder financiering leidt.”

Nelly van Uden vult aan: ‘‘En ondersteunende ict voor bijvoorbeeld keuzehulpen en uitkomstinformatie. Niet alle zorgprofessionals zijn overtuigd dat samen beslissen scholing vereist is: ze zijn terughoudend om zich voor scholing in te schrijven. Maar als ze gaan, zijn ze vaak heel positief. Het raakt hun dagelijks werk en het motiveert om een nog beter gesprek met de patiënt te voeren.”

Evelien Janssen benadrukt dat samen beslissen iets vereist van zorgverlener en patiënt: “Er gebeurt al heel veel, maar het is nog niet de normale gang van zaken. Dat vraagt een cultuur- en gedragsverandering die jaren kost. Belangrijk is om de goede voorbeelden van (lokale) initiatieven te blijven delen en dit te benutten voor implementatie elders.”

Er zijn volgens Margot Metz zeker ook kanttekeningen: “We zien nog steeds in onderzoek dat cliënten minder merken van samen beslissen dan hulpverleners denken. Cliënten herkennen inmiddels wel steeds beter dat samen beslissen speelt en ze komen er steeds meer over te weten. Cliënten willen meer ruimte hebben om mee te beslissen, meer en flexibelere informatie en vooral maatwerk. Zorgverleners moeten zich afvragen welke rol de cliënt wil en kan innemen bij dit specifieke besluit en wat de rol is van de naasten. Als je de vaardigheid ontwikkelt om samen beslissen goed toe te passen in de zin dat je het methodisch doet, kom je vanzelf in de interactie met je cliënt op het maatwerk uit.”

De stimulering van samen beslissen was onderdeel van het landelijke programma Uitkomstgerichte zorg. Wat is de meerwaarde van de verbinding met Uitkomstgerichte zorg?

Volgens Nelly snijdt dat mes aan twee kanten: “Binnen Santeon zijn we bezig met het continu verbeteren van zorg op basis van betekenisvolle en begrijpelijke zorguitkomsten. Het accent ligt vaak op relevante data verzamelen en analyseren. Door samen beslissen er aan te verbinden wordt het concreter voor de dagelijkse praktijk, het gaat om het versterken van de samenwerking met de patiënt. Het gaat erom hoe je die data op een betekenisvolle wijze presenteert aan de patiënt. Dit helpt om de data georiënteerde specialisten te interesseren in samen beslissen. En andere artsen juist te interesseren voor het gebruik van betekenisvolle data. Het is essentieel dat je de patiënt daardoor beter kunt informeren over hoe bijvoorbeeld hun leven eruit zal zien na de behandeling.”

Zo zien wij het ook”, vervolgt Suzanne. “Het is van belang om gegevens te hebben die de dialoog met de patiënt versterken, over wat passend en waardevol is voor mensen, what matters to you.”

En zo’n dialoog voer je niet alleen met de patiënt of cliënt, vindt Margot: “De cliënt, de naaste en de professional zijn alle drie belangrijk bij samen beslissen. Over de rol van de naaste is (vanuit onderzoek) nog weinig bekend. Ook ervaringsdeskundigen kunnen cliënten helpen bij samen beslissen naast de digitale hulpmiddelen die er zijn.”

Evelien ziet daarin een duidelijke bijdrage van het programma Uitkomstgerichte zorg: “We zijn met het dit programma een beweging gestart die we moeten voortzetten. Er zijn eind 2023 hopelijk 33 uitkomstensets beschikbaar en die moeten de praktijk in. Ook is onder andere de campagne samen beslissen (Begineengoedgesprek.nl) en scholing opgezet. En materialen ontwikkeld zoals een toolkit om bijeenkomsten met patiënten en naasten te organiseren over samen beslissen. Dit alles om samen beslissen als proces te versterken, als basis voor het bespreken van uitkomstinformatie. Dat vergt training van zorgverleners en voorlichting aan patiënten.”

Want dat doel is voor Evelien van groot belang: “Het gebruiken van uitkomstinformatie voor samen beslissen in de spreekkamer. De uitkomsten, uit onder andere PROMS-vragenlijsten wil je ten goede laten komen aan het gesprek door ze te delen en bespreken met de patiënt. Daarnaast kunnen zorginstellingen ervan leren en uiteindelijk ook voor transparantie. Het is daarbij erg belangrijk dat het duidelijk is voor patiënten waarom vragenlijsten worden afgenomen. En dat deze toegankelijk en begrijpelijk zijn, zeker voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Een kwart heeft moeite met het vinden, begrijpen en toepassen van gezondheidsinformatie. En wanneer mensen met beperkte vaardigheden de vragenlijsten niet invullen of begrijpen, krijgen we ook niet de juiste informatie over een deel van de bevolking. Dit moet dus de komende jaren meer aandacht krijgen.”

De komende jaren blijft er aandacht voor samen beslissen, onder meer in een vervolgprogramma. Waarom is het zaak om hierop door te zetten?

Suzanne: “Samen beslissen is de bouwsteen voor zorg met toegevoegde waarde in termen van kwaliteit van leven: waar is deze patiënt op dit moment mee geholpen, welke doelen wil hij of zij bereiken? In de heeft de minister ook beschreven dat de zorgvraag blijft groeien en dat het dus steeds belangrijker wordt dat zorg die wordt verleend er écht toe doet voor mensen. We kunnen ons niet meer permitteren zorg te verlenen uit bijvoorbeeld gewoonte, of terwijl dat niet aansluit bij de vraag van de patiënt.”

Het is daarom ook voor Margot logisch dat samen beslissen een belangrijke basis is voor passende zorg: “Je krijgt passende behandelkeuzes als je samen beslissen goed toepast. Je blijft dichtbij wat voor de cliënt belangrijk is, de cliënt kan het beter volgen en blijft trouwer aan de keuzes waardoor het ook eerder effectief is’. Suzanne vindt dat er een verdere impuls nodig is: we willen niet dat dit alleen voor de gezondheidsvaardige burgers haalbaar is. Dat vergt kunde en de wil van zorgverleners: het is eigenlijk geen optie dat we met patiënten een gesprek voeren dat hij of zij niet begrijpt.”

Nelly is het hier mee eens en benadrukt dat leren en verbeteren een onderdeel van de cultuur moeten worden: “Ik denk dat we het leren moeten versnellen: er zijn zo veel mooie voorbeelden. Het gaat dan bijvoorbeeld om goede tools voor het samen beslissen, maar ook over trainingen, ondersteunende ict, en andere randvoorwaarden.”

“En vergeet de rol van de opleiding niet”, voegt Evelien eraan toe. “Binnen het programma Uitkomstgerichte Zorg hebben onder andere de beroepsverenigingen actief ingezet op scholing, zowel tijdens opleidingen als onderdeel van nascholing.”

Margot is het daar helemaal mee eens: “Het begint bij de opleidingen, samen beslissen moet normaal worden, de norm. Je moet eerst de mindset hebben van samen beslissen, en dat is een verandering voor zowel cliënten, naasten als zorgprofessionals. Daar is nog wel wat in te halen.”

Is het financieren op basis van zorguitkomsten niet ingewikkeld? De ene patiënt die de uitkomst kwaliteit van leven voorop zet kan kiezen voor geen behandeling. Een andere patiënt kiest daar in een vergelijkbare situatie met de zorgverlener wel voor omdat hij lengte van leven als uitkomst belangrijker vindt

“Verzekeraars moeten beter in staat zijn om zorg te vergoeden die toegevoegde waarde voor de patiënt heeft”, zegt Suzanne. “Transparantie over kwaliteit is daarvoor cruciaal. Verzekeraars kunnen ook een rol nemen in de informatievoorziening (‘de zorgverzekeraar als adviseur’), en mensen ondersteunen bij het samen beslissen met bijvoorbeeld alle informatie die zij hebben over behandelingen en zorgaanbieders.”

Margot benadrukt dat uitkomstinformatie in eerste instantie behulpzaam moet zijn bij samen beslissen voor de cliënt en de zorgverlener: “Uitkomstinfo helpt om een beeld te vormen waar de cliënt staat wat betreft persoonlijk, maatschappelijk en symptomatisch functioneren. In de ggz noemen we dit Routine Outcome Monitoring (ROM). Voor samen beslissen is deze uitkomstinformatie erg geschikt, geven ook cliënten in onderzoek aan. Het gevaar is echter om deze uitkomstinformatie ook te gebruiken voor inkoop, verantwoording en benchmarking, daar is het in de ggz in eerste instantie op misgelopen. Dat zijn andere doelen en dan wordt de interpretatie lastig en gaat daar de aandacht naartoe in plaats van gebruik van de uitkomsten voor het goede gesprek. Voor inkoop en benchmarking heb je een ander soort en kwaliteit van informatie nodig. En ik denk dat je beter kan kijken naar de leer- en verbeterprocessen hierin, dus hoe de organisatie en de teams leercycli en het gebruik van data hebben ingericht, en wat dit voor henzelf oplevert in deze verbetercycli.”

“Daar zit echt een uitdaging”, merkt Suzanne op. “We willen stimuleren dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders hier nieuwe oplossingen voor durven zoeken. Het zou mooi zijn als in de afspraken tussen verzekeraars en zorgaanbieders centraal staat wat de zorg betekent voor mensen en wat het toevoegt aan de kwaliteit van leven van patiënten. Samen beslissen is daar onmisbaar onderdeel van. Maar hoe maak je daar goede afspraken over? Dat is momenteel nog een puzzel.

Santeon is al in gesprek met zorgverzekeraars om de veranderingen die nodig zijn voor het goed toepassen van samen beslissen te versnellen. “Het is best lastig, als een patiënt kiest voor afzien van nierdialyse, dan is dat maatschappelijk gezien een enorme besparing. Maar dat is niet primair het doel van samen beslissen. Het gaat om de best passende zorg voor de patiënt.”

Wat zijn jullie ambities met samen beslissen?

Suzanne: “We willen dat samen beslissen voor iedereen bereikbaar is. We geloven ook dat het kan helpen om zorgverleners voldoening te blijven laten ervaren in hun werk. Zorg bieden die mensen echt verder helpt en past in hun leven is toch de kern van het vak en de bron van inspiratie voor veel zorgverleners.”

Nelly onderstreept dat de projecten hebben laten zien dat er veel mogelijk is: “Wij zien ook dat dit zorgverleners veel oplevert. Daar zijn inmiddels ook veel ambassadeurs onder te vinden. Bovendien zijn patiënten positief. We denken ook dat op een goede manier besluiten, vaak uiteindelijk zorgt dat de kostbare tijd van zorgverleners beter wordt ingezet.”

Daarom vindt Evelien dat we moeten blijven benadrukken dat meer samen beslissen een van de prioriteiten is voor de komende jaren. “Mensen moeten vaardig zijn en daar zijn hulpmiddelen voor nodig, zowel voor de zorgverleners als de patiënt of cliënt. Dat betekent goede voorlichting, weten dat er een keuze is, juiste hulpmiddelen, tips voor het gesprek en weten dat het helpend kan zijn om naasten te betrekken.”

Margot vult aan: “Blijven werken aan de mindset van Samen Beslissen, dat je rekening houdt met die specifieke persoon die voor je zit. Zo wordt er bewuster gekozen, staat een cliënt meer achter het behandelbesluit en is er meer therapietrouw. Ook afwachtend beleid of niet behandelen kan een optie zijn.”

Ga naar alle artikelen in de KiZ special over Samen beslissen