Dat ziekenhuizen moeilijk te besturen zijn heeft alles te maken met het feit dat er twee verschillende typen besturingssystemen operationeel zijn: het hiërarchische systeem van de ziekenhuisorganisatie en het democratische systeem van de medische staf. De veranderingen van het honorariumbudget, keuzes aangaande spreiding en concentratie van ziekenhuiszorg en de ontwikkeling naar DOT, vragen om een effectievere besturing. Daarvoor is een principiële keuze nodig uit twee besturingsmodellen om de ziekenhuisorganisatie en de medische staf te verbinden.

De ziekenhuisorganisatie wordt bestuurd door te delegeren van ‘boven’, de raad van bestuur, naar ‘beneden’, de managers: een hiërarchisch systeem. Daarnaast acteert de vereniging medische staf als democratisch systeem: er wordt bestuurd door te mandateren van ‘onderen’, specialist en maatschap, naar ‘boven’, het stafbestuur en bestuur vrij gevestigde specialisten. Beide systemen hebben gemeenschappelijke en verschillende belangen.

Gezamenlijk beleid

De raad van bestuur wil een orgaan waarmee zij ‘zaken’ kan doen. Dat wil het stafbestuur ook. Bovengenoemde ontwikkelingen vergen een gezamenlijk beleid, iets wat stafbestuur en raad van bestuur vaak onvoldoende waarmaken. De positie van de maatschap binnen de resultaatveranwoordelijke eenheden (RVE’s) is vaak onduidelijk en de medische managers vormen geen organisatorisch verband. Dan is er nog de organisatie van de vrijgevestigde medisch specialisten, die meestal als stafconvent naast het stafbestuur functioneert. Het stafbestuur claimt zeggenschap over ‘kwaliteit’ en het stafconvent over ‘geld’. Beleid zonder geld is echter een tandeloze tijger en geld zonder beleid is gevaarlijk. Integratie van beide besturen in de medische kolom is echter nog geen vanzelfsprekendheid met als gevolg bestuurlijke drukte en frustraties.

‘Effectiever besturen’ betekent simpelweg dat diegenen met elkaar zaken doen die daartoe bevoegd en gemandateerd zijn. Zij kunnen er dan voor zorgen dat ‘beleidsafspraken’ zichtbaar worden in de dagelijkse praktijk. Dat kan, ook in een ziekenhuis.

We schetsen twee besturingsmodellen die beide voor een meer effectieve besturing kunnen zorgen, mits consistent ontwikkeld en uitgevoerd. In essentie is het een keuze tussen:

1. 1. het duale model, oftewel organiseren op de verschillen, waarbij consequent geredeneerd wordt vanuit twee partijen met hun eigen principes (hiërarchisch versus democratisch) en veel aandacht is voor de onderlinge afstemming;

1. het integrale model, oftewel organiseren op de overeenkomsten, waarbij beide systemen zoveel mogelijk integreren tot één besturingsmodel.

Het duale model

In het duale model is het principe: “We hebben gezamenlijke en verschillende belangen. Door deze te expliciteren kunnen we zuiver zaken doen met elkaar.” De twee systemen zijn in principe gescheiden, voor de afstemming zijn verbindingen nodig, zoals een overlegstructuur en een planning en controlcyclus voor beleids- en besluitvorming. Het is van belang dat mandaten en delegaten aan beide kanten steeds ‘matchen’, bijvoorbeeld tussen de bedrijfsvoeringmanager en de medisch manager. Een randvoorwaarde is dat zowel de ‘medische kolom’ als de ‘ziekenhuis-kolom’ zijn eigen huis goed op orde heeft: elk orgaan en elke functionaris moet weten ‘waartoe deze op aard is’.

In het duale model:

• • werken raad van bestuur en stafbestuur nauw samen met betrekking tot ziekenhuisbrede vraagstukken, maar ieder vanuit de eigen verantwoordelijkheid;
  • vormt de kernstaf een hulpstructuur om de democratische besluitvorming binnen de medische staf te organiseren;

• • hebben medische managers het mandaat van de maatschap om te participeren in de ziekenhuishiërarchie;

• organiseert het bestuur van de maatschap de ontwikkeling en besluitvorming van de maatschap en handelt primair vanuit het belang van deze maatschap. Bovendien heeft het een directe samenwerkingsrelatie met de raad van bestuur met betrekking tot de kwaliteit van functioneren van de maatschap als geheel en van haar individuele leden.

Checks & balances

De kracht van het duale model is dat het voorziet in het bewaken van de ‘checks & balances’ in de machtsverhouding tussen beide systemen. Het sluit aan bij de bestaande cultuur van veel ziekenhuizen. Als uit opportunistische overwegingen, spelers en/of organen zich niet houden aan hun functie, wordt het model ontkracht. Dit is bijvoorbeeld het geval als

• • de maatschapvoorzitter tevens medisch manager is en beide rollen niet zorgvuldig uit elkaar houdt;

• • de kernstaf de bedrijfsvoering van RVE X (bijvoorbeeld de OK-planning) aan de orde stelt;

• • een stafbestuur de medische managers aanspreekt op hun standpunt betreffende de zomercapaciteitsplanning;

• • het bestuur van het stafconvent de aanstelling van een zevende anesthesioloog tegenhoudt waardoor de preoperatieve screening niet goed georganiseerd kan worden;

• de raad van bestuur zaken doet met het bestuur van het stafconvent buiten het stafbestuur om.

Het integrale model

In het integrale model is het principe: “We hebben meer gezamenlijke dan verschillende belangen. Wat ons bindt is de zorg voor onze patiënten en de continuïteit van ons ziekenhuis”. Om de lijnen directer en korter te maken worden het hiërarchische en het democratische systeem op alle niveaus zoveel mogelijk geïntegreerd. Minder afstemmingspunten betekent een toename van slagvaardigheid en effectiviteit.

• • Raad van bestuur en stafbestuur dragen gezamenlijk de bestuurlijke verantwoordelijkheid: een co-bestuur.

• • De medisch managers vormen gezamenlijk de medische raad, naast een raad voor de bedrijfsvoering. Beide organen komen bijvoorbeeld eens per maand bijeen, de ene maand apart en de volgende maand gezamenlijk.
  • De maatschap brengt de professionele samenwerking van de maten (de vakgroep) onder binnen de ziekenhuishiërarchie.

• • RVE’s worden bestuurd door de medisch manager en de bedrijfsvoeringmanager.

• De medische staf, zijnde alle medisch specialisten, komt nog een aantal keren per jaar, thematisch, bijeen.

Het integrale model sluit aan bij de beleden cultuur in (veel) ziekenhuizen. In de praktijk is dit model echter nog onvoldoende uitgewerkt. Medisch managers die een ‘medische raad’ vormen, die echt de verantwoordelijkheid nemen voor de medische kwaliteit? RVE’s die zowel vanuit de belangen van het ziekenhuis als vanuit de belangen van de maatschap bestuurd worden? Dat zien we nog weinig in de praktijk.

Meer consistentie in besturing

Wij houden geen pleidooi voor het ene of het andere model. Wij zijn er wel van overtuigd dat de komende tijd meer consistentie in de besturing van het ziekenhuis nodig is. Nu zien we nog te vaak dat een besturingspraktijk is gegroeid met opportunisme van alle spelers (raad van bestuur en stafbestuur, maatschappen en managers). Zij kiezen de weg waarlangs zij denken dat hun belangen het best gediend worden. Of ‘linksom’ via de medische kolom, of ‘rechtsom’ via de ziekenhuiskolom. Deze wijze van besturen schept verwarring, potentiële conflicten en gaat ten koste van de – gezien de ontwikkelingen – onmisbare slagkracht van het ziekenhuis. Het spel op alle niveaus consistent spelen op basis van eenduidige principes, maakt het leven van medici en managers aangenamer en komt de patiëntenzorg ten goede. Op basis van een principekeuze zijn in de praktijk nog vele uitvoeringsvarianten mogelijk maar dit valt buiten het bestek van dit artikel.

Hanneke Beijer en Robert Paquay, partners organisatieadviesbureau DamhuisElshoutVerschure