De extra aandacht voor medicatie veiligheid van de IGZ ging gepaard met een verhoogd bewustzijn van het belang van het rapporteren van medicatiefouten en had daarom als onverwacht gevolg een toename in het aantal meldingen van medicatiefouten. Dat melden de onderzoekers (Vermeulen en collega’s) 6 juli in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Medicatieveiligheid
Vanaf 2009 besloot IGZ medicatieveiligheid in de verpleeghuiszorg extra aandacht te geven. Toen in de periode 2009-2010 tijdens bezoeken van de IGZ aan verpleeghuizen bleek dat de medicatieveiligheid op veel plaatsen te wensen over liet, werd tijdens vervolgbezoeken in 2011 gezien dat op veel plaatsen het risico aanzienlijk was verminderd. Uit een onderzoek om deze bevinding te bevestigen bleek echter dat de hoeveelheid gemelde medicatiefouten substantieel was gestegen in de periode 2009-2010.

Medicatieveiligheid
Vermeulen en collega’s onderzochten de achtergronden achter de op het eerste gezicht tegenstrijdige bevindingen. Dat deden zij enerzijds door de medicatierisico’s van verpleeghuizen te bepalen aan de hand van de IGZ-rapporten en anderzijds met semigestructureerde interviews met verantwoordelijken voor medicatieveiligheid in 10 verpleeghuizen.

Interpretatie
De onderzoekers vonden dat de toename van medicatiefouten verklaard lijken te kunnen worden door een grotere bereidheid tot het melden van medicatiefouten. Dit wijst mogelijk juist op een hogere medicatieveiligheid, aldus Vermeulen en collega’s. Zij stellen verder dat het belangrijk is om zelfgerapporteerde indicatoren voorzichtig te interpreteren.

IGZ
Ten slotte concluderen de auteurs dat het toezicht van de IGZ heeft bijgedragen aan een verkleining van de medicatierisico’s in de verpleeghuiszorg. Dit resulteerde in kwaliteitsverbeteringstrajecten, herziening van protocollen, een veranderde veiligheidscultuur en het bewustzijn onder medewerkers dat het rapporteren van medicatiefouten niet gaat over schuld maar over het verbeteren van zorgprocessen.

Dossier Patiëntveiligheid
Patiënten en cliënten moeten kunnen rekenen op veilige zorg. Soms gaan er dingen mis en dat leidt tot incidenten en calamiteiten. Zorginstellingen zijn verplicht calamiteiten te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Evenals een patiënt of diens naaste kan de Inspectie een tuchtzaak aanhangig maken.