Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) diskwalificeert de Ombudsman de organisatie onnodig en onterecht. Nationale Ombudsman Alex Brenninkmeijer is in zijn rapport zeer kritisch over het werk van de Inspectie inzake het onderzoek naar baby Jelmer. Hij stelt dat de organisatie in het algemeen zeer technocratisch te werk gaat en de menselijke maat uit het oog verloren heeft. “De Ombudsman gaat veel te ver,” vindt de IGZ.
Gefaald
Gisteren presenteerde de Nationale Ombudsman het rapport over het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Beide hebben gefaald in het onderzoek naar wat er mis ging bij de operatie van baby Jelmer, waarbij het zes weken oude jongetje ernstig lichamelijk en verstandelijk gehandicapt raakte.
Disfunctioneren
De inspectie maakt ernstig bezwaar tegen het feit dat de Nationale Ombudsman fouten in dit onderzoek – en in enkele eerdere zaken – uitvergroot tot het structureel disfunctioneren van een hele organisatie. “De uitspraak: ‘De Nationale Ombudsman kijkt reikhalzend uit naar een spoor van degelijkheid in het werk van de IGZ’ gaat in de ogen van de inspectie veel te ver,” aldus de IGZ.
Excuses
De Inspectie zegt in een persbericht dat zij het eens is met het oordeel van de Nationale Ombudsman “dat de Inspectie in haar onderzoek naar de toedracht van het ontstane ernstige hersenletsel bij Jelmer Mulder niet heeft voldaan aan alle vereisten van professionaliteit, transparantie en voortvarendheid”. De IGZ realiseert zich hoe pijnlijk het is voor de ouders “dat zij waarschijnlijk nooit precies weten wat ertoe heeft geleid dat hun zoon nu ernstig gehandicapt is. Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal heeft daarvoor in juli van dit jaar zijn excuses aangeboden aan de ouders van Jelmer.”
Onderzoeksraad
De Onderzoeksraad voor Veiligheid zou zaken zoals die van baby Jelmer moeten onderzoeken en niet de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dat zei Pieter van Vollenhoven, oud-voorzitter van de Onderzoeksraad donderdag in het actualiteitenprogramma Nieuwsuur. “De inspectie is de toezichthouder en kan optreden als verlengstuk van het Openbaar Ministerie bij de beantwoording van de schuldvraag”, zei Van Vollenhoven. “Ze worden altijd geconfronteerd met hun eigen reilen en zeilen en waarom ze dingen niet eerder hebben gezien als toezichthouder. Als je de waarheid wilt weten kun je beter naar de Onderzoeksraad voor Veiligheid gaan dan naar de inspectie”, aldus Van Vollenhoven.
Leerpunten
“Het is voor de inspectie essentieel om volledig zicht te krijgen op hoe zij in het onderzoek naar deze casus gehandeld heeft en wat de leerpunten zijn,” aldus de IGZ. “Zodat zij een dergelijke situatie in de toekomst kan voorkomen. Om die reden heeft de inspectie in juli van dit jaar aan een externe onderzoekscommissie gevraagd het functioneren van de IGZ in deze casus te beoordelen en te komen met verbeterpunten. Dit onderzoek wordt rond de jaarwisseling afgerond.” (Zorgvisie – Carolien Stam)
Lees ook:
‘IGZ en UMCG hebben gefaald bij baby Jelmer’
VUmc neemt maatregelen na onderzoek IGZ
Onderzoek Ombudsman naar IGZ dit jaar klaar
Ombudsman start onderzoek naar IGZ
Beter laat dan nooit. In deze rubriek houd ik al jaren een vurig pleidooi om het IGZ uit haar diepe slaap te halen en ze aan te sporen om vooral onaangekondigde en intensieve bezoeken te doen aan verpleeg en zorginstellingen; en die inspecties zo te organiseren dat (vooral lagere) personeelsleden en zeker patienten en familieleden ZONDER ENIGE AFHANKELIJKHEID hun situatie kunnen uitspreken (men moet dus een situatie creeren waarbij deze groep kan vertellen hoe het eten is, hoe vaak men buiten komt, of de medicijnen goed (en met water) worden toegediend, hoe lang men op het toilet moet zitten (of in eigen ontlasting) etc etc.
Heel jammer dat Schipper en haar voorgangers daar nu pas achter komen (heb daar zeker in 50 reacties de laatste 4 jaar op aangedrongen). Wellicht doet de IGZ het nog steeds op haar manier (aankondigen met het oog op een goed diner en alleen met de directie) maar dan blijven we in deze rubriek maar volhouden hoe het eigenlijk moet; doe ik graag zonder het salaris te vangen van IGZ mensen en instellingenbestuurders. Doe ik met plezier WANT HET GAAT OVER OUDERE en of GEHANDICAPTE en of ZIEKE MENSEN die het al heel heel erg moeilijk hebben.
Die mijn reacties (Jan C) met enige regelmaat leest zal in alle eerlijkheid bevestigen dat ik al twee jaar door probeer te drukken dat de IGZ haar werk beter doet en vooral onaangekondigd werkt en de patienten er zodanig bij betrekt dat ze vanuit hun onafhankelijke positie toch eerlijk en constructief vertellen hoe hun instelling functioneert. EN WAT LEES IK DEZE MORGEN IN HET ZORGVISIE-BERICHT: Minister Schippers en staatssecretaris Marlies Veldhuijzen van Zanten presenteerden dinsdag hun toezichtvisie waarin zij aangeven dat de IGZ meldingen sneller en beter moet afhandelen en meer onaangekondigde bezoeken moet doen. Verder dient de eigentijdse inspectie meer waarde te hechten aan signalen die patiënten geven. Je kunt het arrogant vinden maar ik denk dat zorgvisie ook gelezen wordt op het ministerie van gezondheid en dat zodoende mijn smeekbedes regelmatig worden gelezen en nu zelfs worden gehonoreerd. gelezen. Heeft het toch zin dat ik de weinige tijd die ik heb vanwege een zwaar gehandicapte lieve echtgenote snel besteed aan een reactie op ZORGVISIE. BEDANKT EDITH EN MARLIES.
ik kreeg een brief terug van het igz zelf,waarin zei zelf zeggen niet aan waarheidsvinding te doen!ook melden ze daarin dat ze geen toezicht houden op zorg,omdat dat bij de instellingen zelf ligy!waaaahahaha huil…meneer van der wal!!
de igz functioneerd echt structureel niet en is 1 grote farce!de ombudsman heeft gelijk!er is gewoon bijna geen toezicht op instellingen!
Nee Thomas, aan 1 geval kan je heel veel ontlenen, juist heel veel want dan blijkt hoe dingen zijn verlopen. Dan kan je ook kijken of elementen die niet kloppen ‘zomaar ‘ontstaan (toeval, dat deugt dus niet), door onjuiste procedures (leerzaam), nonchalance, overbelasting etc.. Mijn ervaring is dat de igz, zelfs inspecteurs!, geen notie hebben hoe zaken in elkaar zitten, de wet niet kennen, ze niet juist toepassen, je terugverwijzen naar je branche-organisatie etc. etc.. Het zit vol juristen die geen goede praktijkervaring in de gezondheidszorg hebben. Enkele maanden geleden beantwoordde ik een vragenlijst met de opmerking: ‘ik stuur separaat stukken door’, dat heb ik niet gedaan en wat heb ik gemerkt? NIETS!!! Het is gissen waarom.
Als je onderzoek doet op basis van één incident lijkt mij het raar om uitspraken te doen over het structureel functioneren van de IGZ. Als je daar uitspraken over wilt doen dien je minimaal de structurele handelswijze van de IGZ ondr de loep te nemen. Nu wordt er op basis van één incident gegeneraliseerd. Op de manier waarop de onbudsman handelt kun je ook stellen dat alle operaties binnen het UMCG riskant zijn. Ook dat lijkt mij kant nog wal raken.
Het IGZ zou zich de ogen uit de kop moeten schamen en maatregelen i.p.v. zich te verdedigen. Het wordt hoog tijd dat het IGZ haar naam gaat waar maken en de gezondheidszorg gaat inspecteren i.p.v. ermee samen te spannen tegen de weerloze client.
@Mathhijs: Sorry voor je eigen situatie, maar dat is niet bepaald te vergelijken met wat er met Jelmer is gebeurd. Bij jou is een, hele tragische, maar verklaarbare complicatie opgetreden. Bij Jelmer is het, voor zover bekend in de media, nog volstrekt onduidelijk wat er nou exact is gebeurd…
Zorgaanbieders zouden het oordeel van IGZ eens net zo gemakkelijk naast zich neer moeten leggen.
BABY JELMER is net als IK. Ik heb vorig jaar een aorta operatie ondergaan en daarna ging mijn hart langzamer kloppen. Ik ben terug gelegd aan de hartlong machine maar die raakte verstopt. Ze hebben me (tegen mijn zin) gereanimeerd. Het resultaat is een hersenbeschadiging. De fijne motoriek is getroffen. Kan moeilijk bewegen. Slecht lopen en met verlamde stembanden praat je heel moeilijk. Ook het zien gaat minder. Mijn vrouw tikt deze brief. Ik geef opdrachten. IK ZOEK UW HULP!! Laat van u horen. Ik ben 52.
Mooi dat de IGZ nu eens zelf het deksel op de neus krijgt. Normaal staan ze zelf altijd met het betweterige vingertje te wijzen, maar als ze zelf een keer worden terecht gewezen (en terecht) staan ze te huilen als een klein kind wiens snoepje is afgepakt