Door Peter van Splunteren en Barbara van der Linden, redactieleden van Kwaliteit in Zorg (KiZ)

Op 26 en 27 mei 2021 vond het eerste Europese Implementatie Event (EIE) plaats. De bijeenkomst, oorspronkelijk gepland in Rotterdam, werd digitaal gehouden en werd georganiseerd door een consortium van landelijke organisaties onder leiding van ZonMw. Het EIE liet de stand van zaken zien van implementatiekennis, expertise en aanverwante zaken die nodig zijn voor het professionaliseren van het vak implementatie. In dit artikel bespreken we de belangrijkste onderwerpen die bepalend zijn voor de toekomst van implementatieonderzoek en -praktijk.

Nederlands Implementatie Collectief

Tijdens het EIE lanceerde aftredend Secretaris-Generaal van VWS Erik Gerritsen het Nederlands Implementatie Collectief (NIC), dat ondersteund wordt door ZonMw. Dat collectief, bestaande uit een netwerk van implementatie-professionals, kreeg een niet mis te verstane opdracht mee: zorg ervoor dat implementatiekennis en -kunde breed wordt verspreid onder de Nederlandse professionals en burgers. Gerritsen ziet het gebruik van kennis over implementatie als een oplossing van een groot aantal uitdagingen in de gezondheidszorg, zoals de weerstand tegen verandering, het dreigende personeelstekort, toename van gebruik van gezondheidbevorderende interventies en netwerkbenaderingen.

Frameworks

Tijdens het EIE werd duidelijk dat we in de fase zitten van het implementeren van implementatiekennis. Tijdens de onderzoekssessies werden presentaties gegeven over het toepassen van al langer bestaande implementatiemodellen en frameworks. De Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), de Normalisation Process Theory (NPT), en de Exploration, Preparation, Implementation, Sustainment (EPIS) frameworks bevatten factoren die van belang zijn in de verschillende fasen van implementatie.

De Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) taxonomie geeft een lijst van implementatiestrategieën en de Implementation Outcomes Framework (IOF) geeft uitkomsten van implementatie weer. Deze frameworks worden tegenwoordig veelvuldig gebruikt bij projecten waarbij diverse interventies in diverse sectoren systematisch worden geïmplementeerd. De resultaten en ervaringen die daaruit werden gepresenteerd lieten zien dat er vaak kleine patiëntaantallen zijn geïncludeerd en dat blijvende veranderingen in de praktijk nog beperkt zijn.

Focus

Er komt steeds meer aandacht voor het begrijpen van de mechanismes achter implementatiestrategieën en de relaties en balans daartussen. Vroeger lag de focus op het gezagsgetrouw uitvoeren van evidence based interventies (fidelity). Nu is het aanpassen aan wensen van de lokale praktijk en de voorkeuren van patiënten (adaptation) erkend als onontkoombaar en essentieel voor succesvolle implementatie. Interventies kunnen er zelfs beter van worden. Wel is het zaak om de kernelementen van een interventie te behouden en de aanpassingen en de effectiviteit van de interventie te blijven monitoren.

Continue verbeterprocessen

Zoals David Chambers (National Cancer Institute, USA) in zijn keynote betoogde, is het succes van kleine losstaande projecten beperkt en moeten we toe naar continue leer- en verbeterprocessen: dynamic sustainability. Daarbij is specifieke aandacht nodig voor opschalen en de-implementatie. De factoren die daarbij meespelen lijken erg op die voor succesvol implementeren: de mogelijkheid voor adaptatie van de interventie; de betrokkenheid van relevante stakeholders; de beschikbaarheid over voldoende tijd en budget en adequate projectleiding; de aanwezigheid van monitoring en actieonderzoek.

Goede voorbereiding met behulp van analyses vooraf, beschrijven en leren van opgedane ervaringen (inclusief mislukkingen!) en aandacht voor de redenen waarom mensen vasthouden aan oude gewoonten (bijvoorbeeld druk van patiënten, belangen van de organisatie) zijn essentieel.

Expertise en opleiding

Goed getrainde implementatie-experts zijn nodig om zorgprofessionals bij te staan bij dit continue leren en verbeteren. De vraag naar implementatieprofessionals neemt toe en de verwachtingen van hen worden hoger. Maar de toegang tot goede training is nog beperkt en hun positie in organisaties nog onduidelijk. Er is tijdens het EIE veel gesproken over wenselijke competenties van implementatie-experts, maar weinig over financiering van de opleidingen en praktische zaken als de locatie van de opleidingen en de plek waar de experts werken. En ook: hoe overtuig je organisaties van de noodzaak om een implementatiespecialist in te huren en te behouden en hoe kun je de meerwaarde aantonen?

Er is groeiende behoefte aan meer formele opleidingsmogelijkheden voor implementatie-experts. Jonge collega’s (Early Career Implementation Professionals: ECIP’s) hebben behoefte aan erkende opleidingen en steun van ervaren collega’s.

Er zijn inmiddels competentielijsten (zoals de EIC/NIRN Implementation support guide) en is er een initiatief om een Europees master en PhD-programma op te zetten (European Implementation Science Education network, EISEN).

Tot nu toe is er in opleidingen veel aandacht geweest voor de technische kant (instrumenten/methodologie/effectiviteitsmetingen) van implementatie van interventies, vaak met de bewezen effectieve interventie als startpunt. Nu moet meer de persoonlijke ontwikkeling van implementatie-experts de focus krijgen: managementvaardigheden, relaties onderhouden met stakeholders en leiderschap horen daarbij. Hier staat ook de continue uitwisseling tussen implementatie-experts en zorgprofessionals centraal. Het trainen en coachen van leidinggevenden in organisaties om een implementatieklimaat te bevorderen is ook belangrijk.

Er zijn vragen over welke niveaus van opleiding wenselijk zijn bij (generalistische) zorgprofessionals en (specialistische) implementatieprofessionals. Implementatie (onderzoeks)trainingen zijn veelal op postdoc-niveau. Er zijn nog maar weinig introductiecursussen met basiskennis die ook nodig zijn om het brede bewustzijn over de noodzaak van implementatie te verhogen.

Agenda voor de komende jaren

De algemene conclusie op het EIE was dat implementatie steeds meer wordt erkend als vak en discipline. Het behoort daarbij tot een niet meer weg te denken onderdeel van de (organisatie) van de gezondheidszorg. En dat geldt zeker voor Nederland. Die winst is de laatste dertig jaar geboekt, maar er is nog veel werk aan de winkel.

Ook werden enkele punten genoemd die moeten worden aangepakt. Hoofdpunten:
– Duidelijker maken van het hogere doel van implementatie, bijvoorbeeld: toepassen van evidence based medicine of verkleinen van gezondheidsverschillen;
– Doorstroming van kennis en kunde uit onderzoeksnetwerken naar de praktijk en vice versa;
– Ondersteuning van jonge onderzoekers in leernetwerken;
– Bundeling van onderzoeken zodat resultaten meer impact kunnen hebben;
– Het uitbreiden van mogelijkheden voor onderwijs en onderzoek over implementatie;
– Bouwen aan systemen waarbij continu leren en verbeteren voorop staat en relaties leggen met veranderkunde en kwaliteitsverbetering.

In Nederland gaat het NIC als nationale netwerk voor implementatieprofessionals aan de slag. Het verder stimuleren van implementatieonderzoek, zorgen voor voldoende goed opgeleide implementatieprofessionals en faciliteren van de interactie tussen hen om samen te leren zijn de belangrijkste taken in de komende tijd. De rol die onderzoeks- en innovatiefinancier ZonMw pakt om dit netwerk te steunen totdat het zelfstandig kan opereren, dient als voorbeeld voor andere landen.

De agenda is vol en uitdagend, er is veel werk te doen. Op de volgende EIE-conferentie over twee jaar in Basel, Zwitserland, horen we welke vooruitgang is geboekt op het vakgebied van de implementatie van goede zorg.