In ZN Dialoog spreekt Kleijnenberg met Eitel Homan, lid van de raad van bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en lid van de raad van toezicht bij DBC-Onderhoud. Kleijnenberg stelt dat sinds de invoering van het huidige stelsel het systeem jaarlijks is aanpast. ‘We hebben een systeem bedacht dat heel moeilijk uitvoerbaar is, dat heeft het onderzoek van de NZa bij het Antonius Ziekenhuis wel aangetoond.’ Er wordt ook al aan gewerkt, zegt Homan. ‘We hebben met Zorgverzekeraars Nederland de afspraak gemaakt om nieuwe regelgeving op het moment dat die in de maak is al te toetsen om te kijken of die in de uitvoering of in het toezicht eenvoudiger kan. Er gebeurt dus wel degelijk wat.’
Boemanrol
Homan vindt op zijn beurt dat de rechtsmatigheidsonderzoeken van zorgverzekeraars te wensen overlaat. Zowel omtrent de controle op de juistheid van de declaraties als bij fraudebestrijding. Homan: ‘In ons recente jaarrapport hierover hebben we aan een aantal zorgverzekeraars met naam en toenaam forse onvoldoendes uitgedeeld, vooral voor hun prestatie op het gebied van de materiële controle en gepast gebruik van zorg. En we hebben ook aanwijzingen en verbetermaatregelen opgelegd.’ Alles goed en wel, zegt Kleijnenberg, maar deze kritiek gaat voorbij aan de hoge klanttevredenheid die de zorgverzekeraars scoren. ‘Onze primaire taak doen we dus goed. Of we het in het toe- of afwijzen van declaraties en in fraudebeheersing beter kunnen doen, is de vraag. Het is wel heel moeilijk geworden om volgens de steeds veranderende regels te werken en daarbij toch efficiënt te blijven. Het zou zuiverder zijn als het toezicht door de NZa aan de bron geschiedde. Wij hebben er als zorgverzekeraars last van dat wij de rol van opspoorder opgespeld hebben gekregen. De druk die de NZa ons op dit gebied oplegt, vertaalt zich in druk van ons op de zorgaanbieders, en dit draagt helaas bij aan de boemanrol die de zorgverzekeraars vaak krijgen toebedeeld.’
Gepast gebruik
Zorgverzekeraars kunnen sterker optreden op het dossier gepast gebruik en correct declareren dan zij op dit moment doen, vindt de NZa. Omgekeerd vinden de zorgverzekeraars dat het huidige stelsel zo ingewikkeld is geworden dat dit toezicht op gepast gebruik beter bij de bron kan plaatsvinden. Wat vindt u? Laat een reactie achter onderaan deze pagina.
De instantie ( NZa) de administratie van de zorgverzekeraar , de administratie van de ziekenhuizen, het instellen van DBC onderhoud. De consultants die al deze instanties te pas en te onpas adviseren …. Allen gefinancierd geld dat door diezelfde zorgverleners op de werkvloer wordt gedeclareerd. Deze grotendeels onnodige kosten zijn een veelvoud van de ‘ vermeende fraude’ en onjuiste declaraties vanwege onduidelijkheden. Dit land is gek geworden. Maar iedereen die hier zijn boterham mee verdiend over de rug van patiënten en zorgverleners die hun stinkende best doen voor deze patiënten zal het hier wel niet me eens zijn. Denkt u wel een na hoeveel mensen profiteren van de zorg terwijl ze er niets aan bijdragen ????
Inderdaad ons huidige zorgstelsel is veel te ingewikkeld geworden en feitelijk ook helemaal niet meer te handhaven. Hoe fijnmaziger de regels des te groter de kans op fraude (moedwillig, maar ook uit onwetendheid).
Het lijkt mij logisch dat de partij die de regeltjes bedenkt (NZa) dan ook verantwoordelijk is voor het handhaven en controleren daarvan, in de hoop dat het inzicht ontstaat dat de regeltjes niet effectief en efficiënt meer zijn en dat vereenvoudiging, kleinschaligheid en daarmee toenemend vertrouwen de enige weg zijn.
De opmerking Kleijneberg ‘… aan de hoge klanttevredenheid die de zorgverzekeraars scoren. ‘Onze primaire taak doen we dus goed” geeft een interessante inkijk in de taak opvatting van de verzekeraars, ‘u vraagt, wij betalen’, ook bij fraude. Vanuit de winst/verlies rekening van de verzekeraar geen verkeerde gedachte. Op iedere uitgekeerde fraude Euro ontvang deze 5% marge.
Het verplaatsen van het toezicht op gepast gebruik naar de bron suggereert dat daar de complexiteit van het stelsel het toezicht niet zou hinderen. Maar de spreekkamer is nu juist één van de plekken waar dagelijks deze complexiteit ervaren wordt in de registratie aan de bron.
Daarnaast krijgen de zorgverzekeraars na 1 juni al meer inzicht in de bron doordat ziekenhuizen de zorgactiviteiten gaan meesturen met de declaraties.
Verplaatsen van toezicht lijkt mij niet de oplossing. Wat correct toezicht vaak compliceert is de juiste invulling van ‘correct declareren’. En die invulling is nu al moeilijk vanwege de vele details en uitzonderingen in het stelsel. Daardoor gaat veel kostbare tijd verloren met discussies tussen zorgaanbieder en verzekeraar. In dergelijke gevallen kun je je afvragen of de controle inspanning wel proportioneel is ten opzichte van de vermeende fouten.
Het vinden van een juiste invulling van ‘gepast zorggebruik’ lijkt mij nog vele malen moeilijker, en daarmee uitoefenen van toezicht ook. Daar ligt nog een grote uitdaging om ‘waar voor je geld’ meetbaar te maken.