Jan Kremer: ‘Kwaliteit is niet objectief en makkelijk meetbaar’

Kwaliteit is niet objectief en makkelijk meetbaar, maar afhankelijk van tijd, plaats en personen. Dat stelt Jan Kremer, hoogleraar in het Radboudumc en voorzitter van de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut Nederland (ZIN).

Artikel bewaren

U heeft een account nodig om artikelen in uw profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
Jan Kremer: Kwaliteit is niet objectief en makkelijk meetbaar

‘Er zijn barsten zichtbaar in onze huidige opvatting van kwaliteit’, zegt de Nijmeegse hoogleraar Jan Kremer en voorzitter van de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut Nederland (ZIN). Hij is spreker op het congres ‘Naar een nieuw Amsterdams peil’ dat Cordaan op 20 april heeft georganiseerd. ‘Patiënten voelen zich te veel behandeld als een gemiddelde. Professionals zien dat het huidige kwaliteitsdenken niet altijd goede zorg betekent voor hun patiënten. Het dogma is nu dat wetenschappelijk bewijs bepaalt wat goede zorg is en dat we de uitkomst op afstand kunnen meten. Alsof kwaliteit iets statistisch is, simpel en objectief meetbaar. Alsof er één manier van doen is die bij alle patiënten de beste is. Alsof het een kwestie is van simpelweg de best practice standaardiseren. Dan verkrijgen we voor iedereen de beste kwaliteit van zorg.’

Schijnkwaliteit

‘Maar zo simpel is het natuurlijk niet’, vervolgt Kremer. ‘Alle patiënten zijn anders. Meten kan een schijnkwaliteit opleveren, die het zicht op echte kwaliteit belemmert. Professionals verzetten zich steeds meer tegen het huidige dogma. Het werken volgens strakke protocollen laat onvoldoende ruimte om bij individuele patiënten te doen wat juist is. Professionals doen dan toch maar wat het protocol voorschrijft. Anders krijgen ze gezeur. Of nog erger, claims. Aan het meten en verbeteren is inmiddels een hele industrie verbonden waarin misschien wel meer mensen werken dan er medisch specialisten zijn. Het is een wereld die losraakt van de praktijk. Wetenschappers praten in een ingewikkeld vakjargon en gebruiken complexe meetinstrumenten. Zorgprofessionals en patiënten herkennen zich daar niet meer in.’

Kwaliteitsindicatoren en protocollen

Kremer is zelf ook gaan twijfelen. Terwijl hij het begin van zijn loopbaan nog overtuigd was van het nut van kwaliteitsindicatoren en protocollen. ‘Ik heb zelf richtlijnen gemaakt, zoals de landelijke infertiliteitsrichtlijn. En in het Radboudumc heb ik veel implementatieonderzoek gedaan. Hoe kunnen we zorgen dat dokters die richtlijnen niet willen naleven stimuleren om dat wel te doen. Daar voelde ik me als arts al ietwat ongemakkelijk bij. Er kunnen goede redenen zijn om juist wel af te wijken.

Onrechtvaardige praktijkvariatie

Wat moet er dan gebeuren? ‘We moeten niet in de reflex schieten om terug te gaan naar vroeger’, zegt Kremer in een toelichting op zijn lezing. ‘Dat was de tijd van het onbeperkte vertrouwen in het vakmanschap van de arts. Die tijd is voorbij, ook andere mensen vinden er iets van. Terecht, want er was veel niet zichtbare en onrechtvaardige praktijkvariatie.’


Prof. dr. Jan Kremer is een van de zeven sprekers tijdens de collegereeks Management in de zorg van Zorgvisie Academy. Deze reeks vind plaats van 6 november t/m 18 december 2018. Bekijk het programma.


Kwaliteit is dynamisch en moreel geladen

Kremer ging ten rade bij een filosoof in het Radboudumc. Hij liep met Jur Koksma door het park naast het ziekenhuis in Nijmegen. ‘Waar zie jij hier kwaliteit?’, vroeg de filosoof. Ineens begon het te dagen voor Kremer. Hij zag geen kwaliteit in de buitenwereld, maar voelde het in zijn hart. ‘Kwaliteit is de waarde die wij toekennen aan iets in die buitenwereld. Het is dus een moreel concept, afhankelijk van tijd en plaats. Kwaliteit is nu wat anders dan twintig jaar geleden en is in Nederland wat anders dan in Zuid-Afrika. Kwaliteit is dynamisch, pluriform en moreel geladen. Het ontstaat pas als we dat zien en het met elkaar erover hebben. Pas als je ziet dat kwaliteit complex is, wordt het pas simpel.’

Lerende praktijk

De meetinstrumenten en indicatoren overboord gooien gaat Kremer te ver. ‘We moeten naar een lerende praktijk waarin alles wat we weten over kwaliteit bij elkaar brengen: indicatoren, big data, evidence en vooral ook verhalen. Al die kennis brengen we samen in ontmoetingen waarin mensen met elkaar in dialoog gaan en samen gaan leren en verbeteren. De NZa, IGJ, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, artsen, verpleegkundigen en patiënten. Dan krijg je pluriforme antwoorden en gerechtvaardigde verschillen.’

13 REACTIES

  1. Lees alle reacties
  2. Helemaal mee eens. Wij pleiten al jaren voor een kritische reflectie op zorgkwaliteit vanuit zorgethiek en presentie. Werkelijk goede zorg komt volgens die insteek onvermijdelijk relationeel tot stand. Dat stelt eisen aan de professionaliteit (bijvoorbeeld minder gehoorzaam en vooral praktisch wijs) en dus ook aan de kwaliteitsstandaarden.
    Op 21 juni verschijnt hierover een boek van Andries Baart: ‘De ontdekking van kwaliteit. Theorie en praktijk van relationeel zorg geven’. Ter gelegenheid daarvan organiseert Stichting Presentie op die dag een masterclass. Kijk op http://www.presentie.nl/agenda

  3. Klopt, dé kwaliteit kun je niet definieren. Het gaat om kwaliteiten in een bepaalde context. Er is niet mis met hard meten van kwaliteit, behalve dat het gebruikt (misbruikt) wordt voor zaken waarvoor meten niet zinvol is. In ons whitepaper over de ontwikkeling van kwaliteitsdenken door de eeuwen heen .https://www.linkedin.com/pulse/tevredenheid-en-kwaliteit-lijken-dood-hoe-nu-verder-van-garderen/ noemen we harde kwaliteit “2.0” en “narratief verbeteren met ervaringen” 4.0. Die laatste vergt een zogenaamde participatieve concurrent mixed-methhods praktijk die helaas nog vrij onbekend is, maar wel heel goed werkt in omgevingen en voor uitdagingen waar een mix van harde en zachte kwaliteiten vitaal zijn. Zie http://www.storyconnect.nl/careconnect

  4. Gelukkig en eindelijk een professional die de kern van het probleem juist verwoord én in een positie verkeert om verandering teweeg te brengen. Met de beste bedoelingen is Nederland terecht gekomen in een schijnveiligheid en schijnwereld van procesmatige en immer objectief meetbare kwaliteit. Dat resulteert helaas in deels zeer matige/slechte kwaliteit van zorg ( “kwaliteit is nog steeds de mate waarin een dienst tegemoet komt aan de wensen van de klant.) die, door toepassing van (gevalideerde) administratieve processen of meetmethoden als “Prima zorg” wordt gepresenteerd. Mijn stellige overtuiging is dat wij op dit moment niet meer meten wat wij daadwerkelijk willen meten. Kwaliteitsmetingen zijn een eigenstandig doel/industrie geworden.Het lijkt vaak geen middel meer ten dienste van de patiënt. Ook financiers focussen met regelmaat op “objectiveerbare, virtuele kwaliteit”, raken daardoor soms te ver verwijderd van de reële zorgpraktijk bij de patiënt.

  5. Fijn dat dit inzicht nu weer aandacht mag krijgen. We weten dit immers al sinds Pirsig zijn boek over Zen en de kunst van het motoronderhoud schreef.
    Het is belangrijk te beseffen dat alle kwaliteitsbeleid waardegedreven is, ook de periode dat standaardisatie en meetbaarheid kenmerkende element waren. De discussie zou dan ook moeten gaan over welke waarden de zorg zou moeten worden gebaseerd, om vervolgens daarop het aansluitende kwaliteitsconcept te plaatsen en niet los van elkaar.

  6. Gedwongen richtlijnimplementatie was en is inderdaad een slechte zaak omdat er heel goede redenen kunnen zijn om van een richtlijn af te wijken. En omdat het innovatie kan remmen. En hier ben ik het ook met dhr. Kremer eens: “Wetenschappers (…) gebruiken complexe meetinstrumenten. Zorgprofessionals en patiënten herkennen zich daar niet meer in.”

    Maar dat kwaliteit niet goed meetbaar zou zijn c.q. dat er geen meetinstrumenten zouden zijn waar men zich wel in kan herkennen, daar ben ik het niet mee eens. Uit onvrede met (al) die instrumenten ben ik 15 jaar geleden, toen nog eindredacteur van een wetenschappelijk tijdschrift voor fysiotherapeute zijnde en na een zelfstudie klinimetrie, zelf instrumenten gaan ontwikkelen.

    Dat heeft uiteindelijk geresulteerd in de Universele Ziektelastschaal en de Universele Consumenttevredenheidsschaal. De eerste is een kort vragenlijstje dat de klachten kwantificeert, voor en na de behandelepisode of -periode. De tweede is een vragenlijst met veel — herkenbare — zaken, maar door zijn specifieke constructie is hij toch binnen enkele minuten in te vullen. En de resultaten ervan geven concrete verbeter- en complimentpunten.

    Met die twee instrumenten kun je het pathologieverloop (deels) en de patiënttevredenheid bepalen, die de hoofdmoot vormen van kwaliteit in de curatieve zorg. En beiden instrumenten corrigeren, in het systeem waarin ze gebed zijn, voor variabelen als geslacht en leeftijd, de zorgzwaarte, belangrijke leefstijlvariabelen, en sociaaleconomische en etnisch-culturele variabelen.

    Dus dat kwaliteit afhankelijk is van een aantal zaken, waarmee dit artikel begint, dat klopt (ook). Maar ik meen dat desondanks kwaliteit wel goed meetbaar is, op een voor alle partijen goed werkbare manier. Zelfs al komen er voor een overall kwaliteitsassessment nog meer zaken bij.

    Voor meer informatie, zie https://gezondezorg.org/assessmentwerkwijze.php, als ‘startpagina’,

  7. Wat wel op mijn website duidelijk gemaakt wordt maar wat ik ook in mijn vorige reactie had willen melden, is dat met mijn systeem naar schatting minstens 90% van de huidige kwaliteitsindicatoren en -keurmerken kan verdwijnen. Want dat zijn bijna allemaal structuur- en procesindicatoren c.q. keurmerken gebaseerd op dat soort indicatoren.

    Verder had er een n achter ‘fysiotherapeute’ gemoeten, en een punt op het eind.

  8. Jammer dat het lijkt alsof richtlijnen en indicatoren tegenstrijdig zijn aan zorg op maat en ervaren kwaliteit. Ja, richtlijnen zijn star maar afwijken is gemotiveerd altijd mogelijk. En juist in die motivatie zit de crux: die moet geënt zijn op de doelen die de behandelaar samen met zijn cliënt wil bereiken. En ja, dat betekent dat er (wellicht) een andere score op een indicator komt. Als iedere behandelaar gemiddeld even vaak gemotiveerd afwijkt van een richtlijn, dan hoeft dit geen probleem te zijn. Iedereen heeft immers die afwijking op die indicator, waardoor de benchmark weer daarin meebeweegt. Maar wel nog steeds met de dankbare basis van de richtlijn.
    Aanvullend hierop kunnen we werken aan ‘indicatoren van het hart’ zoals Jan die noemt. Want wat jij als kwaliteit voelt heeft te maken met je verwachtingen. En als die verwachtingen helder uitgesproken worden richting de behandelaar (dankzij mooie tools voor bijvoorbeeld samen beslissen), dan worden die verwachtingen de basis voor het meten van kwaliteit in de behandeling én de behandelrelatie én de totale ervaring van zorg. Het is dan ook te hopen dat de ontwikkeling van kwaliteitsmeting op basis van persoonlijke doelen (naast de indicatoren die we al hebben) een grotere vlucht gaat krijgen.

    Jolyn van Vuuren

  9. @janssen — Toevallig heb ik het boek in huis en heb ik het vroeger nog gelezen ook. Maar als je de ervaringen van patiënten in de curatieve zorg hoort, positief en negatief, dan zijn ze bijna allemaal te scharen onder de noemers pathologieverloop en patiënttevredenheid. Waarbij de laatste in mijn definitie staat voor de meer secundaire zaken als afsprakenlogistiek, attitude van het personeel en zaken betreffende het eventuele verblijf.

    @Jolyn van Vuuren — Bij het in eerste instantie deels lezen van uw reactie bekroop me meteen al het gevoel dat met implementatie van uw idee de administratieve lasten alleen maar zullen toenemen. (Zonder dat me duidelijk werd hoe het de kwaliteit van zorg navenant inzichtelijker maakt t.o.v. mijn of zelfs maar het huidige systeem.)

    En bij herlezen op een rustiger moment las ik dit: “naast de indicatoren die we al hebben”. Daar schrok ik zelfs van. Want het stellen van voor de patiënt belangrijke doelen is op zich een zeer goede zaak, maar die lasten moeten juist drastisch naar beneden.

    • @Frank Conijn – Het is zeker mijn bedoeling om de administratieve lasten toe te laten nemen. Als er nu indicatoren zijn die niets toevoegen, of vervangen kunnen worden door iets beters zoals de door mij voorgestelde meting, dan moeten we dat zeker niet laten. Toetssteen is voor mij altijd: wat heb jij als professional nodig aan informatie om je eigen handelen aan te kunnen spiegelen én welke informatie heeft de cliënt nodig om enerzijds een oordeel te vormen over dat handelen maar, veel belangrijker, aan te geven in welke mate de behandeling gebracht heeft wat hij er, in goed overleg met de behandelaar, van verwachtte. Je kunt dan (afhankelijk van de setting) zaken meten als: kan ik nu weer zover lopen als we bedacht hadden, kan ik mijn rol als moeder weer goed invulling geven, kan ik 8 van de 10 uur pijnvrij leven etc. De mate waarin die van te voren, samen, vastgelegde doelen behaald zijn is dan de indicatie voor succes van de behandeling.

  10. @Jolyn van Vuuren — Ik begin even een nieuwe subdraad, want anders wordt de regellengte wel erg kort.

    V.w.b. de administratieve belasting, dat aspect moeten we dan maar even laten voor wat het is. Maar daarmee sta ik nog niet te springen over uw suggestie. U gaat namelijk toch weer bepalen *hoe* de zorgverlener zijn/haar werk moet doen. In mijn systeem worden alleen de uitkomsten gemeten en heeft de zorgverlener vrijheid van handelen, binnen de grenzen van het veilige en redelijke die geborgd (moeten) worden door de IGJ.

    Anders gezegd: uw suggestie is een nieuwe structuur- en procesindicator (SeP~). En daarvan stikt het al in de zorg. Ik zou hoofdbehandelaars wel aanraden om de doelen af te stemmen met de patiënt, als ze mijn mening zouden vragen. Maar gegeven dat er al zo enorm veel SeP-indicatoren zijn opgelegd in het verleden, waar de zorgaanbieders nu juist van af willen, zouden we ons moeten richten op de uitkomsten. Niet nog meer SeP-indicatoren erbij doen.

    Als het genoemde afstemmen leidt tot wezenlijk betere uitkomsten, komt dat uiteindelijk vanzelf bovendrijven als belangrijke factor. Want als uit de uitkomstmetingen blijkt dat er bepaalde zorgaanbieders zijn die het beduidend beter doen, gaat men vanzelf gaan kijken hoe zij het dan doen.

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.