Door Gijs Tenthof en Remy Bemelmans
Onderdeel van het themanummer Ketenzorg van KIZ. Naar de overzichtspagina

De organisatie van de antistollingszorg staat de laatste jaren erg in de belangstelling. De antistollingszorg kenmerkt zich als complexe ketenzorg met veel verschillende ketenpartners uit tweede en eerste lijn. De organisatie was voorheen versnipperd, met een beperkte rol voor de huisarts en specialist ouderen geneeskunde. Het overgrote deel van het werk werd gedaan door artsen in de tweede lijn en de trombosedienst.

De komst van een nieuwe generatie antistollingsmiddelen (NOAC’s) en de snelle toename van het aantal antistollingspatiënten noodzaken om de gehele antistollingszorg anders te gaan inrichten. Om de patiëntveiligheid te borgen, is er een aanpak nodig die zich richt op alle soorten antistollingsmedicatie en gericht is op afstemming en samenwerking in de gehele keten. De LSKA 2 geeft duidelijke richting aan de te maken werkafspraken. Daarnaast wordt de nieuwe LTA (Landelijke Transmurale Afspraken) antistolling dit jaar verwacht.

Start en prioriteiten

Regio Gelderse Vallei is in 2015 gestart met een initiatief om antistollingszorg vanuit de keten toekomstbestendig te organiseren. De lijnen in de Gelderse Vallei zijn relatief eenvoudig met bijvoorbeeld één ziekenhuis en één huisartsenzorggroep in de regio. De contacten vanuit de vroegere ‘regiotafel’ zijn benut om ketenpartners warm te krijgen voor dit initiatief en om te zorgen voor vertegenwoordiging met mandaat. Voorafgaand aan het eerste overleg zijn de ketenpartners geïnterviewd om de knelpunten en meerwaarde van een regionaal antistollingscentrum – een van de aanbevelingen uit de LSKA 2.0 – in kaart te brengen.

Knelpunten zijn onder andere afstemming van protocollen zowel intra- als transmuraal, deze actueel houden en makkelijk toegankelijk maken voor alle ketenpartners. Daarnaast noemden zij het ontbreken van een goed doordacht substitutiemodel met een adequate financieringsmogelijkheid op ketenniveau. Als meerwaarde ziet men afstemming in de keten, één loket voor alle antistollingsvragen en -problemen en (kennis-)ondersteuning van de keten. Zo kan gezamenlijk gewerkt worden aan een betere kwaliteit van de antistollingszorg, geldend voor zowel de gehele keten als voor de individuele zorgverlener en de patiënt. Op het eerste overleg zijn daarom de prioriteiten geformuleerd: zorgen voor een transmuraal regioprotocol antistolling en structurele financiering. Later is ook gestart om de organisatie van de antistollingzorg vorm te gaan geven. Als naam is gekozen voor Antistollingscentrum Gelderse Vallei (AGV).

Regioprotocol Antistolling

In de regiotafel werd vastgesteld dat een regionaal transmuraal protocol antistolling breed moet gelden, een implementatietool voor de reeds bestaande richtlijnen dient te zijn en dat de LSKA 2.0  hierin moet worden meegenomen. Het moet vooral praktisch zijn om gebruik te stimuleren. Hiervoor is een ‘organizer’ ontwikkeld (Figuur 1) met verticaal verschillende activiteiten en horizontaal de vier grote groepen antistollingsmedicaties. Op elk vakje kan geklikt worden en dan komt de gebruiker bij het relevante deelprotocol. Deze is web-based waardoor beheer en aanpassing onafhankelijk zijn van heersende ICT-systemen bij ketenpartners.

Figuur 1. De organizer

De opzet van dit AGV Regioprotocol als organizer staat toe om dit landelijk te benutten voor kwaliteitsverbetering naar afgestemde uniforme antistollingszorg op nationaal niveau (LSKA 2 advies). Het protocol is nadrukkelijk geen nieuwe richtlijn, maar een format en tool voor de implementatie en borging van state-of-the-art antistollingszorg in de keten. De inhoud is afkomstig van de gezaghebbende bestaande richtlijnen aangevuld met regionaal geldende (werk-)afspraken.

Voorwaarde is wel de komst van een ‘Regieraad Antistollingszorg’ die verantwoordelijk is voor de inhoud en het actueel houden van het ‘master-protocol’. Onder dit master-protocol hangen de regionale protocollen waarin de regionale werkafspraken zijn opgenomen. Hiervoor kunnen regio’s ook bij elkaar winkelen en gebruik maken van goede ideeën uit andere regio’s.

Snelle aanpassing en implementatie van richtlijnen is een uitdaging en voor kwaliteit van belang. Dit middel vergemakkelijkt dit proces. De aanpassingen van een nieuwe richtlijn hoeven maar één keer te worden doorgevoerd door de Regieraad Antistolling in dit ‘master-protocol’. Hiervan wordt melding gemaakt aan de regio’s. Daarna kunnen regio’s aan de slag met de vertaalslagen voor hun eigen regio, gebruikmakend van de ideeën uit andere regio’s. De vaak gehoorde klacht van ‘het wiel steeds opnieuw moeten uitvinden’, wordt hiermee geminimaliseerd.

Er is de nodige interesse gebleken voor het protocol vanuit andere regio’s. Het AGV is meermalen gevraagd dit protocol te presenteren, onder andere in najaar 2017 bij de Kaderhuisartsen Hart- en Vaatziekten. De respons was heel positief. Inmiddels horen we dat ook vanuit onze eigen regio waar het protocol intussen operationeel is. Om zelf te oordelen kunt u tijdelijke inloggegevens aanvragen bij het AGV. Regionale aanschaf is mogelijk, maar onze voorkeur gaat uit naar een nationaal platform.

Substitutie 2.0 als ‘organisatiemodel’

Met de komst van de NOAC’s zien we een toenemende actieve rol vanuit de eerste lijn om de rol als hoofdbehandelaar op te pakken. Naar verwachting zal deze ontwikkeling zich doorzetten. Hiermee zien we substitutie van deze zorg plaatsvinden. In het AGV onderscheiden we twee mogelijke substitutiemodellen, klassieke substitutie en substitutie 2.0. We verwachten dat substitutie 2.0 de beste invloed heeft op kwaliteit.

Klassieke substitutie gaat uit van het zoveel mogelijk verplaatsen van antistollingspatiënten van de tweede naar de eerste lijn, alwaar hun antistollingsbehandeling wordt uitgevoerd, met een regionaal expertisecentrum ter ondersteuning. Voor de hoogcomplexe patiënten blijft de medisch specialist de hoofdbehandelaar voor de antistolling en voor de minder complexe patiënten wordt dat de huisarts voor zowel VKA- als NOAC-patiënten. De hoofdbehandelaar is het primaire aanspreekpunt voor de patiënt en de huisarts kan naar de medisch specialist of een andere behandelaar verwijzen bij moeilijke situaties.

Substitutie 2.0 verplaatst het hoofdbehandelaarschap voor alle antistollingspatiënten naar een ketenorganisatie waar vanuit alle patiëntsituaties of patiëntvragen (bijvoorbeeld doseringen of beleid rondom ingrepen) gealloceerd worden naar het juiste deskundigheidsniveau. Deze triage van zorgvragen vindt automatisch en volgens bepaalde criteria vanuit de software van een specifiek digitaal antistollingsdossier plaats. De ketenorganisatie is het primaire aanspreekpunt voor de patiënt, waarbij de hoog complexe situaties door specialisten en de minder complexe situaties door de eerste lijn worden afgehandeld.

De belangrijkste verschillen zijn:

• Klassieke substitutie gaat uit van her-allocatie van patiënten en substitutie 2.0 van her-allocatie van patiëntsituaties en patiëntvragen.
• Klassieke substitutie plaatst het casemanagement bij de gekozen hoofdbehandelaar en substitutie 2.0 positioneert dit centraal op ketenniveau.
• Klassieke substitutie erkent het gebruikelijke onderscheid tussen eerste en tweede lijn en substitutie 2.0 doet deze domeinscheiding vervagen.
• Bij klassieke substitutie is verwijzing naar een ander deskundigheidsniveau een besluit van de hoofdbehandelaar, bij substitutie 2.0 is dat een permanente, volgens regels en criteria verlopende, geautomatiseerde procedure.
• Bij klassieke substitutie is er geen vanzelfsprekende continuïteit van dossier, bij substitutie 2.0 is dit een conditio sine qua non.

Waar staan we nu

In 2018 zijn we als AGV van start gegaan in de Gelderse Vallei. Op twee regionale nascholingen (antistolling en CVRM) hebben we ons al bekend gemaakt. Hier is verteld over het AGV en het regioprotocol. De reacties waren zeer positief.

In juni 2018 hebben we ons naar de zorgverleners in de regio kenbaar gemaakt. Tegelijk hiermee hebben we onze website gelanceerd. Het AGV kan benaderd worden door zorgverleners uit de regio met niet urgente inhoudelijke en organisatorische vragen betreffende alle antistollingsmiddelen (NOAC’s, vitamine K antagonisten, trombocytenaggregatieremmers en laag moleculaire heparine). Voor urgente patiëntgerelateerde vragen wordt de gebruikelijke route gevolgd. Het telefoonnummer is bereikbaar tijdens kantooruren. Er zijn afspraken gemaakt over de juiste afhandeling van telefoontjes of vragen per mail. Deze worden bijgehouden en in het najaar geëvalueerd.

Op de website staan ook al onze publicaties. Deze zijn op te vragen voor geïnteresseerden uit andere regio’s. Denk hierbij aan het Business Case rapport, nieuwsbrieven, innovatieplan en informatie over het Regioprotocol. Vanaf het begin hebben we steeds al onze ervaringen en ‘producten’ gedeeld met het land om zo onze bijdrage te leveren aan de kwaliteitsslag die landelijk gemaakt moet gaan worden. In juni 2017 hebben we bijvoorbeeld een symposium georganiseerd waar we onze ideeën over substitutie 2.0 deelden en voor het eerst het regioprotocol toonden wat heeft geleid tot meerdere vervolguitnodigingen over beide onderwerpen. Met de opzet van de website geven we onze kennisdeling een makkelijk vervolg.

Samenvatting

Om de kwaliteit van de antistollingszorg regionaal te borgen zijn er verschillende initiatieven in Nederland. In de Gelderse Vallei pakken we dit als keten sinds 2015 op onder de naam Antistollingscentrum Gelderse Vallei. Inhoudelijke afstemming en afspraken over kwaliteit zijn hier vastgelegd in een regioprotocol. Juist door dit digitale regioprotocol in te richten, werd duidelijk waar verbetering nodig was en is dat meteen opgepakt. Dit kan andere regio’s helpen om in zo kort mogelijke tijd te komen tot hun eigen regioprotocol. Door inhoudelijk aan de slag te gaan, gaat dit meteen helpen om ook organisatorisch tot keuzen te komen.

Wij geloven in het model ‘substitutie 2.0’ waarbij het antistollingscentrum het regieorgaan wordt en kwaliteitsvoorwaarden regelt met betrekking tot de uitvoering. Dit vinden wij essentieel gezien de complexiteit die bij de zorgvragen rondom antistolling kunnen spelen. Laag complexe zorgvragen kunnen door bepaalde omstandigheden snel hoog complexe zorgvragen worden bij een individuele patiënt. Het ketensysteem dient dit te herkennen en juist aan te sturen.

Een zorg voor deze ontwikkeling is de structurele financiering die nodig is om kwaliteit te kunnen blijven borgen. Dit mag niet afhangen van de vrijblijvende inzet, maar moet structureel ingebed worden. De investering bedroeg op basis van geïnvesteerde uren rond de 42.000 euro. De kosten van een hersenbloeding bedragen alleen in het eerste jaar al 37.185 euro en in de jaren erna nog eens rond de 12.000 euro, zo blijkt uit het rapport ‘Toekomstgerichte organisatie van antistollingszorg’. De business case is dus snel gemaakt; het saldo is positief en vermijdbaar leed wordt voorkomen.

Gijs Tenthof is Kwartiermaker bij het AGV. Remy Bemelmans is internist-vasculair geneeskundige bij het Ziekenhuis Gelderse Vallei.