Door Gepke Veenstra, Marieke Zegers, Gerard Gerritsen en  Gera Welker

Dit artikel maakt deel uit van de special over safety-II van KIZ. Naar de overzichtspagina

Zijn de afbeeldingen niet goed leesbaar? Dowload dan hier de pdf

Registraties worden gebruikt voor het monitoren, evalueren en verbeteren van de kwaliteit van zorg.¹ Doordat er verschillende uitvragers zijn zoals de IGJ, de Transparantiekalender en beroepsverenigingen zelf, stapelt het aantal registraties zich gestaag op.^2,3

De hoeveelheid verplichte registraties wekt een gevoel van wantrouwen bij artsen en verpleegkundigen.⁴ Ook ontbreekt voor veel indicatoren het wetenschappelijk bewijs dat zij bijdragen aan betere kwaliteit van zorg.⁵ De hoeveelheid, het ervaren wantrouwen en de onduidelijkheid over de gezondheidswinst voor patiënten drukken op het werkplezier van artsen en verpleegkundigen.^6,7 Er zijn verschillende initiatieven om regeldruk en registratielast te verminderen, met helaas nog weinig resultaat.⁸

Experiment ZIRE

UMC Groningen, Rijnstate ziekenhuis en Radboudumc hebben een eigen weg hierin gezocht en experiment ZIRE (Zinvolle Registratie) opgezet. Hierin hebben verpleegkundigen, artsen en patiënten samen een kernset geselecteerd van kwaliteitsmetingen die volgens hen van toegevoegde waarde zijn voor de gezondheid van patiënten en voor kwaliteitsverbeteringen.⁹

Gedurende  het experiment wordt vrije ruimte gecreëerd door alleen de kernset te registreren. De overige kwaliteitsregistraties worden met toestemming van de  uitvragende partij losgelaten: bijvoorbeeld indicatoren van de IGJ, Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS¹⁰), Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE¹¹)-registratie en  andere opgelegde kwaliteitsuitvragen.

De hypothese van het experiment is dat vertrouwen  van uitvragende partijen, dat wil zeggen minder verplichte kwaliteitsmetingen en het werken met enkel de kernset voor kwaliteitsverbetering en verantwoording, leidt tot minder registratielast, meer tijd voor patiëntenzorg, meer werkplezier bij artsen en verpleegkundigen en meer kwaliteitsverbeteringen. Met vertrouwen doelen wij op het vertrouwen in de professionele verantwoordelijkheid van artsen en verpleegkundigen vanuit de uitvragende instanties, welke blijkt uit het geven van vrijstelling door deze instanties voor verplichte indicatoren.¹²

De interventie loopt in 2018 en 2019 en is op verschillende momenten op verschillende afdelingen in de drie ziekenhuizen gestart. De Intensive Care (IC) afdeling van het Radboudumc heeft volledige vrijstelling van alle uitvragers gerealiseerd. De oncologische zorgtrajecten in Rijnstate en afdeling Hematologie in het UMCG hebben van een deel van de uitvragende partijen vrijstelling gekregen.  In mei 2019 is een tussenevaluatie uitgevoerd met een vragenlijst. In dit artikel presenteren we de resultaten van deze tussenevaluatie.

Ervaren registratielast

In mei 2017 (T0) kregen 546 en in mei 2019 (T1) 561 artsen en verpleegkundigen van verschillende afdelingen uit drie ziekenhuizen een vragenlijst. Deze vragenlijst ging over ervaren registratielast (hoeveel minuten per werkdag wordt besteed aan kwaliteitsregistraties en in hoeverre vonden artsen en verpleegkundigen registraties onnodige of onredelijk), werkplezier (intrinsieke en extrinsieke motivatie) en betrokkenheid bij kwaliteitsverbeteringen.

De vragenlijst is ingevuld door 291 (53 procent) (T0) en 314 (56 procent) (T1) respondenten, waarvan 155 personen beide vragenlijsten hebben ingevuld (53 procent). Het merendeel van de respondenten waren verpleegkundigen (84,5 procent) en een kleiner deel arts (12,3 procent) of een ander type zorgverlener (3,2 procent). Dit komt overeen met de verhouding in de groep aangeschreven potentiële respondenten.

Het aantal minuten registreren, zoals ingeschat door zorgverleners aan de hand van een lijst van kwaliteitsregistraties, is voor alle afdelingen samen niet veranderd. Het is wel afgenomen in het Radboudumc (16 minuten). De afname in het Rijnstate (10 minuten) en de toename UMCG (15 minuten) zijn niet statistisch significant (Figuur 1).

Meest genoemde redenen voor afgenomen registratietijd zijn minder registraties/experiment ZIRE (82 procent) en efficiëntere registratie (8 procent). Toegenomen registratietijd werd voornamelijk toegedicht aan meer uitgevraagde registraties (62 procent), een nieuw EPD (19 procent) of taakwijziging (8 procent). Respondenten ervaren minder onredelijke registraties en minder onnodige registraties (Figuur 1). Van alle respondenten (n=314) vindt 30,3% dat er nog niet-zinvolle registraties zijn waarmee gestopt zou moeten worden (Tabel 1).

Werkplezier en kwaliteitsverbeteringen

In deze tussentijdse meting is een lichte afname in intrinsieke motivatie waargenomen (Figuur 2). In een open vraag naar redenen voor veranderd werkplezier waren de meest genoemde redenen  toegenomen werkdruk en onvoldoende personeel (46 procent), weinig inspraak in organisatorische veranderingen (30 procent) en afdelingssfeer (12 procent). Mensen waarbij het werkplezier was toegenomen gaven het vaakst als reden: groei en uitdaging (48 procent), een prettig team (20 procent) en persoonlijke omstandigheden (16 procent). De extrinsieke motivatie is op alle afdelingen gelijk gebleven.

Het merendeel van de respondenten geeft aan meer (30,7 procent) of evenveel (59,4 procent) betrokken te zijn bij kwaliteitsverbeteringen. Daarnaast geeft 49,3 procent aan dat er meer kwaliteitsverbeteringen op de afdeling plaatsvinden en 44 procent  denkt dat dit gelijk is gebleven (Tabel 1). Het gemiddeld aantal uren directe patiëntenzorg per werkdag is gelijk gebleven op alle afdelingen.

Verschillen tussen ziekenhuizen

Het is lastig te zeggen of veranderingen in werkplezier of registratielast daadwerkelijk door experiment ZIRE teweeg zijn gebracht, of door een combinatie van ZIRE en lokale en externe factoren. Denk bijvoorbeeld aan de hierboven genoemde landelijke schaarste aan verpleegkundigen. Er waren veel overeenkomsten tussen de open antwoorden van zorgverleners over de redenen waarom ze verschillen ervaren in registratielast en werkplezier, wat het plausibel maakt dat de door hun aangedragen redenen een rol hebben gespeeld.

Dat er naast registratielast andere factoren belangrijk zijn voor werkplezier, blijkt ook uit een eerdere studie waarin registratielast minder dan 10 procent van de schommelingen in werkplezier verklaart. In diezelfde studie gaven zorgverleners aan dat zij manieren vinden om de registratielast ‘hun werkdag niet te laten verpesten’, bijvoorbeeld door de registraties over te slaan, of deze te rationaliseren¹³.

Vervolg ZIRE

In de tussentijdse evaluatie zijn de ervaringen van artsen en verpleegkundigen in kaart gebracht. In de eindevaluatie in 2020 worden de effecten van zinvolle registratie op patiëntuitkomsten en -ervaringen en de lange-termijn effecten op registratielast en werkplezier gemeten. Ook worden op basis van het experiment lessen geformuleerd over hoe toezicht op en verantwoording over kwaliteit kan plaatsvinden op basis van vertrouwen. Hoe kwaliteitsregistraties anders kunnen worden ingericht en hoe men daardoor de balans verlegt van registreren naar leren en verbeteren.

Deze lessen moeten alle betrokkenen in de zorg overtuigen dat het laten vieren van de registratieteugels en het op meer zinvolle wijze registreren en verbeteren leidt tot betere uitkomsten en ervaringen van patiënten.

Gepke Veenstra is promovendus. Marieke Zegers is senior onderzoeker, Gerard Gerritsen is manager Kwaliteit en Veiligheid, Rijnstate en Gera Welker is stafadviseur Beleid en Implementatie, UMCG

Financiële ondersteuning: dit onderzoek heeft plaatsgevonden onder auspiciën  van het Consortium Kwaliteit van Zorg van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Zorginstituut Nederland.  We danken Erik Heineman, Hans van der Hoeven, Eric Molleman en Rutger Verhage voor hun kritische blik op het artikel. Contact: marieke.zegers@radboudumc.nl

——————————————————————————————————–

Referenties

1. Donabedian A. Exploratings in quality assessment and monitoring: Definition of quality and approaches to its assessment. Michigan, United States: Health Administration Press 1980.
2. Van Kolfschooten F. Ziekenhuizen worstelen met registratie-infarct. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:C3270
3. KPMG Plexus. Inzicht in uitgevraagde variabelen voor kwaliteitsmetingen en handvatten voor verbetering. Medisch Specialistische Zorg. Juni 2016
4. Schippers EI. Kamerbrief over merkbaar minder regeldruk. 2015. 
5. Bonten MJM, Friedrich A, Kluytmans JAJW, et al. Infectiepreventie in Nederlandse ziekenhuizen: resultaten zeggen meer dan procesindicatoren. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7395
6. Elbers PWG, Girbes. Zorgprofessionals moeten stuur weer overnemen. Ned Tijdschr Geneeskd 2017;161:D1562
7. Weggelaar AM, Bovenkamp van de H, Bal R. Zand in de kwaliteitsmachinerie: overvloed aan indicatoren leidt tot frustraties, niet tot betere zorg. Medisch Contact 2016(15):36-38
8. De Jonge H, Bruins B. Kamerbrief Voortgang programma (Ont)Regel de Zorg. 2019.
9. Zegers M, Gerritsen G, Welker G. Registratielast: laat de teugels vieren: Experimenteren met slechts een minimale set indicatoren. Medisch Contact 15 oktober 2018
10. Stichting Oncologische Samenwerking.
11. Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie.
12. Raad van Volksgezondheid en Samenleving. Blijk van vertrouwen. Anders verantwoorden voor goede zorg. Den Haag, mei 2019
13. Zegers, M., Veenstra, G.L., Gerritsen, G., Verhage, R., van der Hoeven, H., Welker, G. A. (Revised and resubmitted for publication). Perceived Burden Due to Registrations for Quality Monitoring and Improvement in Hospitals: A Mixed Methods Study.