Dhr G.J. Heuver, voormalig lid raad van bestuur Gelre ziekenhuizen Apeldoorn en Zutphen en onderzoeker aan het lectoraat verpleegkunde Saxion Hogeschool, Deventer en Mevr C.M. Heuver, masterstudent Gezondheid en Maatschappij aan de Wageningen Universiteit
Calamiteiten in de zorg hebben grote belangstelling van media en publiek. Zorginstellingen hebben de plicht om calamiteiten te onderzoeken en maatregelen te nemen om herhaling te voorkomen. Met 1306 calamiteitenmeldingen van alle Nederlandse ziekenhuizen in 2016 is het van belang dat deze onderzoeken effectieve, duurzame veranderingen tot stand brengen.
De wet bepaalt hoe ziekenhuizen een calamiteit moeten onderzoeken en aan wie ze moeten rapporteren. Maar zijn de daaruit voortvloeiende verbetermaatregelen wel effectief? Internationaal is dit onderzocht, maar voor de Nederlandse situatie is dit niet bekend. Wij hebben de voorgestelde verbetermaatregelen van drie ziekenhuizen uit ons netwerk onderzocht. Die gebruiken we als indicatie voor de effectiviteit in de praktijk1-2. Hiermee herhalen we onderzoek dat internationaal is gepubliceerd voor de Nederlandse situatie.
Wettelijke reglementen
In de laatste vijftien jaar is er via To err is human3 en het programma VMS-zorg in Nederland meer aandacht gekomen voor ongewenste uitkomsten in de zorg. In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) is geregeld dat zorgverleners en instellingen calamiteiten moeten onderzoeken en melden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De instelling mag zelf onderzoek verrichten en dit binnen acht weken rapporteren aan de IGJ. Sinds 2013 geeft de IGJ ook feedback op calamiteitenanalyses. Het effect hiervan op patiëntveiligheid moet nog bewezen worden4.
Effectiviteit verbetermaatregelen
Het doel van verbetermaatregelen is het creëren van veilige zorg. Een whitepaper uit 2017 noemt de twee belangrijkste aspecten om dit te bereiken: een lerend systeem en een cultuur van openheid over incidenten5. Er zijn meerdere modellen in omloop om de effectiviteit van verbetermaatregelen te scoren. In algemene zin wordt een interventie op systeemniveau effectiever beoordeeld dan een interventie op persoonsniveau 6.
In dit artikel wordt gebruik gemaakt van een model uit 2013 van Hettinger et al. (zie fig 1). Dit model hanteert veertien categorieën van verbetermaatregelen, bijvoorbeeld procesaanpassingen, training of organisatie brede veranderingen invoeren. Deze categorieën zijn door een expertpanel ingedeeld in vier clusters, gegroepeerd naar effectiviteit en duurzaamheid van de maatregel: hoog, redelijk, laag of minimaal. Hoe hoger een maatregel scoort in dit model, hoe meer deze op systeemniveau plaatsvindt en effectiever is in voorkomen van volgende incidenten.
Figuur 1: verbetermaatregelen ingedeeld naar Hettinger et al
Internationaal onderzoek
Uit een onderzoek dat het model van Hettinger et al toepaste op calamiteitenanalyses uit drie academische centra in de VS bleek dat de meeste voorgestelde maatregelen de kans op herhaling van incidenten niet verlaagden.2
Slechts 6,4 procent van de maatregelen viel in het cluster van meest effectieve maatregelen. Recent onderzoek uit Australië dat gebruik maakt van een andere indeling, namelijk die van de National Patient Safety Foundation uit de VS, kwam tot eenzelfde conclusie. Slechts 8 procent van de maatregelen werd in de meest effectieve categorie gescoord.7
Nederlandse situatie
Om te bepalen hoe het met de effectiviteit van de verbetermaatregelen in Nederland is gesteld, hebben wij de ter beschikking gestelde calamiteitenrapportages onderzocht uit drie ziekenhuizen. In totaal is inzage verkregen in 202 calamiteitenrapportages met daarin de analyse van de onderzoekscommissie, de brief van de raad van bestuur met de conclusies, de aanbevelingen en de reactie van de IGJ hierop. Dit geheel, analyse, brief en reactie noemen wij een dossier.
Om zeker te zijn dat de onderzochte verbetermaatregelen berusten op gedegen analyses zijn slechts de 64 dossiers bestudeerd waarvan de IGJ de analyse van de calamiteit als ‘goed’ had aangemerkt. Voor de inclusie van enkel de als goed beoordeelde analyses is gekozen om te voorkomen dat verbetermaatregelen uit slechte analyses de resultaten zouden beïnvloeden.
Vervolgens hebben we de verbetermaatregelen geclassificeerd volgens het model van Hettinger et al, in navolging van het onderzoek in de VS.1, 2 De incidenten speelden in de jaren 2013 tot 2017.
In de 64 dossiers zijn 334 aanbevelingen voor verbetering gedaan, in de tabel hieronder gecategoriseerd: gemiddeld 5,5 aanbevelingen per dossier. Hiervan viel 9 procent in de hoogste cluster van effectiviteit en duurzaamheid, 40 procent in de redelijk effectieve cluster, 39 procent in de lage cluster en 1 procent in de cluster met minimaal effect. Opvallend is dat ruim 12 procent van de aanbevelingen te vaag was om te worden ingedeeld, terwijl deze maatregelen wel waren goedgekeurd.
Beperkingen onderzoek
Een beperking van dit onderzoek, net als van eerder internationaal onderzoek, is dat het alleen kijkt naar voorgestelde verbetermaatregelen, niet naar geïmplementeerde maatregelen. Ook betreft het slechts een steekproef onder drie ziekenhuizen. Er is wel een spreiding tussen de ziekenhuizen in grootte en locatie, maar een bredere groep zou een ander beeld op kunnen leveren. De uitkomsten komen echter in grote lijnen overeen met de internationale literatuur: van de meeste aanbevelingen wordt slechts een redelijke tot lage effectiviteit en duurzaamheid verwacht.2,6
Het gebruikte model van Hettinger et al is al in 2013 gepubliceerd en is opgesteld en gevalideerd op basis van expert opinion, in de VS en niet in Nederland. Er zijn ook andere modellen om de effectiviteit van verbetermaatregelen te bepalen.6,7 De uitkomsten uit ons onderzoek komen echter overeen met het buitenlandse onderzoek. Ambiguïteiten bij het coderen van de verbetermaatregelen zijn door discussie opgelost, er is bij twijfel altijd gekozen voor de hoogste categorie.
Ook de calamiteitenrapportages hebben beperkingen: ze waren niet altijd duidelijk geformuleerd. Dit is getracht zoveel mogelijk op te vangen door alleen die rapportages te gebruiken die door de IGJ als ‘goed’ waren beoordeeld. Het is mogelijk dat een maatregel die voor de onderzoekers onduidelijk was voor de organisatie wel helder is. Het percentage aanbevelingen dat in de categorie ‘vaag’, dus niet duidelijk en niet in te delen valt is hoog. Het gaat om 12 procent van het totaal.
Het zou kunnen zijn dat meerdere minder effectieve maatregelen gezamenlijk wel een goed effect kunnen hebben of dat minder effectieve maatregelen ondersteunend zijn aan een hoog effectieve maatregel. In de hier aangehaalde literatuur wordt daar echter niet op gewezen.
Energie en menskracht
Net als internationaal gevonden wordt, valt slechts 9 procent van de voorgestelde maatregelen in het cluster met hoge effectiviteit en duurzaamheid. Goede invoering van verbetermaatregelen kost veel energie en menskracht. Gezien het chronische tekort aan menskracht in de zorg zou die capaciteit bij voorkeur juist naar de maatregelen moeten gaan die het meeste effect opleveren voor de patiëntveiligheid.
In 2018 zijn er initiatieven ontwikkeld om calamiteitenanalyses effectiever te maken, zie het initiatief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en het Nivel. Dit ziet echter niet toe op de effectiviteit van de voorgestelde maatregelen.
Er is in Nederland meer aandacht nodig voor de kwaliteit van de verbetermaatregelen. Deze aandacht komt klaarblijkelijk niet vanuit de branchevereniging of vanuit de IGJ en zal dus vanuit de individuele ziekenhuizen zelf moeten komen. In navolging van de internationale initiatieven zou een effectiviteitsindeling voor de Nederlandse context ontwikkeld en gebruikt kunnen worden8 of kan een internationale indeling worden gekozen.
Iedere onderzoekscommissie kan concreet al aan de slag door het aantal voorgestelde maatregelen te beperken en bij ieder voorstel na te denken over de effectiviteit en de duurzaamheid. Calamiteitenonderzoek gebeurt nu onder hoge tijdsdruk. Meer bedenktijd kan leiden tot meer effectiviteit. Bestuurders van medische staven en instellingen kunnen bijdragen door een keuze voor maatregelen te beperken door de effectievere maatregelen voor te stellen.
Referenties
1. Hettinger, A. Z., Fairbanks, R. J., Hegde, S., Rackoff, A. S., Wreathall, J., Lewis, V. L., Bisantz, A. M., Wears, R. L. (2013). An evidence-based toolkit for the development of effective and sustainable root cause analysis system safety solutions. Journal of Healthcare Risk Management : The Journal of the American Society for Healthcare Risk Management. https://doi.org/10.1002/jhrm.21122
2. Kellogg, K. M., Hettinger, Z., Shah, M., Wears, R. L., Sellers, C. R., Squires, M., & Fairbanks, R. J. (2016). Our current approach to root cause analysis: is it contributing to our failure to improve patient safety? BMJ Quality & Safety, bmjqs-2016-005991. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2016-005991
3. Kohn, L. T., & Corrigan, J. M. (2000). To err is human: building a safer health system. A report of the Committee on Quality of Health Care in America. https://doi.org/National Academies Press.
4. Leistikow, I., Mulder, S., Vesseur, J., & Robben, P. (2017). Learning from incidents in healthcare: The journey, not the arrival, matters. BMJ Quality and Safety, 26(3), 252–256. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2015-004853
5. Frankel, A., Haraden, C., Federico, F., Lenoci-Edwards, J. (2017). A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care. White Paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare.
6. Trbovich, P., & Shojania, K. G. (2017). Root-cause analysis: Swatting at mosquitoes versus draining the swamp. BMJ Quality and Safety, 26(5), 350–353. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2016-006229
7. Hibbert, P. D., Thomas, M. J. W., Deakin, A., Runciman, W. B., Braithwaite, J., Lomax, S., Prescott, J., Gorrie, G., Szczygielski, A., Surwald, T., Fraser, C. (2018). Are root cause analyses recommendations effective and sustainable? An observational study. International Journal for Quality in Health Care, 30(2), 124–131. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzx181
8. Dongelmans, D. A., Van der Laan, M. J., Kamps, G-J., Van Wincoop, A., Bos, K. (2018). Leren te leren, de volgende stap.
