Door Steffie van Schoten, Hanneke Merten, Mees Baartmans en Cordula Wagner.

Dit artikel maakt deel uit van de special over safety-II van KIZ. Naar de overzichtspagina

Binnen de praktijk en het onderzoek van patiëntveiligheid is de afgelopen jaren steeds meer aandacht voor de verschuiving van Safety-I naar Safety-II. Bij Safety-I gaat het met name om het leren van dingen die ‘niet goed’  gaan en deze benadering gaat uit van concepten als ‘risico’, ‘schade’, ‘incidenten’ en ‘oorzaken’. Safety-II daarentegen, ziet de gezondheidszorg als een complex adaptief systeem, waarin continu vele interacties en aanpassingen plaatsvinden (Hollnagel, Safety-I and Safety-II, the past and future of Safety Management, 2014).

Veiligheid zou volgens Safety-II dan ook vooral moeten gaan over ‘veerkracht’, ‘aanpassingsvermogen’ en het leren van variatie in de dagelijkse praktijk. Daarmee moet benadrukt worden dat Safety-II een aanvulling is op en geen vervanging van Safety-I principes.

Dat wil zeggen dat bijvoorbeeld het leren van incidenten nog steeds waardevol is, maar niet meer volstaat. Om het volledige verbeterpotentieel voor patiëntveiligheid te benutten, is een combinatie van Safety-I en Safety-II in de praktijk en het onderzoek noodzakelijk. Dit artikel beschrijft nieuwe onderzoeken  binnen het onderzoeksprogramma ‘Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022’ waarin zowel Safety-I als Safety-II principes worden toegepast.

Monitor Zorggerelateerde Schade: Safety-I

Een belangrijk onderdeel van de ‘Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022’ is de vijfde landelijke meting van zorggerelateerde schade in Nederlandse ziekenhuizen. In Nederland worden sinds 2004 elke vier jaar de aard, ernst en omvang van zorggerelateerde schade en potentieel vermijdbare schade en sterfte bij patiënten in kaart gebracht (Langelaan et al., 2017; Langelaan et al, 2013; Langelaan et al, 2010; De Bruijne et al. 2004). Hiervoor zijn retrospectief dossiers beoordeeld van in het ziekenhuis overleden patiënten.

De resultaten van deze onderzoeken geven een algemene indruk van de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen over de tijd. Verder bieden ze aanknopingspunten voor het verder verbeteren van de patiëntveiligheid. Voor de vergelijkbaarheid van de resultaten wordt het onderzoek steeds op dezelfde manier uitgevoerd.

Uit een recente meta-analyse blijkt dat het meten van zorggerelateerde schade middels retrospectief dossieronderzoek internationaal de meest gekozen onderzoeksmethode is (Panagioti et al, 2019). In de zomer van 2020 start de dataverzameling voor de vijfde meting en de resultaten worden eind 2021 verwacht.

Meten en analyseren

Het meten van zorggerelateerde schade is een duidelijk voorbeeld van een Safety-I methode. De nadruk ligt op het meten en analyseren van wat er mogelijk niet goed is gegaan. Op basis hiervan worden aanbevelingen voor verbetermaatregelen benoemd.

Uit de resultaten van de laatste meting, gepubliceerd in 2017, bleek dat ten opzichte van eerdere metingen geen verdere daling van potentieel vermijdbare sterfte was bereikt (Langelaan et al., 2017). Dit riep de vraag op hoe de veiligheid nog wel verder verbeterd zou kunnen worden. De aanbevelingen richtten zich minder op het sturen van compliance met richtlijnen, maar meer op de veiligheidscultuur, interprofessioneel leren en versterken van veerkracht van zorgprofessionals.

Inzicht in zorggerelateerde schade blijft van belang als bron voor leren en verbeteren. Desalniettemin is het eveneens interessant om methodes vanuit Safety-II toe te gaan passen. De meerwaarde hiervan moet nog blijken, maar de basisprincipes zijn voor veel zorgprofessionals aansprekend.

Safety-II principes in de verdiepende studies

Naast de op Safety-I gerichte meting van de zorggerelateerde schade worden binnen de ‘Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022’ tevens vier verdiepingsstudies uitgevoerd: een cultuurmeting, een overstijgende calamiteitenanalyse, een onderzoek naar suboptimale diagnostiek en een evaluatie van enkele thema’s uit het VMS veiligheidsprogramma.

In deze studies is veel aandacht voor Safety-II principes. Voor het meten en toepassen van (aspecten van) Safety-II zijn verschillende onderzoeksmethoden ontwikkeld die elk een ander aspect van Safety-II proberen te operationaliseren. In de deelstudies worden verschillende van deze methodes gebruikt zoals de Functional Resonance Analysis Method (FRAM) en de Resilience Assesment Grid (RAG) (Hollnagel, 2012; Hollnagel 2015).

Een van de verdiepende studies betreft bijvoorbeeld de evaluatie van enkele VMS-thema’s. Deze thema’s waren onderdeel van het VMS veiligheidsprogramma dat liep van 2008 tot 2012 in Nederlandse ziekenhuizen. Het programma had als doel de patiëntveiligheid te verbeteren aan de hand van het implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem en tien inhoudelijke thema’s.

Drie van deze thema’s, het klaarmaken en toedienen van high-risk medicatie, kwetsbare ouderen en  medicatieverificatie bij ontslag, die eerder nog achterbleven (Klopotowska et al., 2016; De Blok et.al. 2013) worden nu verder bestudeerd.

Hierbij richt het onderzoek zich alleen op de elementen van de thema’s die nog minder geïmplementeerd zijn. Goed functionerende elementen worden niet meer gemonitord om registratielast te voorkomen. Bij deze studies wordt gebruik gemaakt van de FRAM. Deze methode maakt het mogelijk om alle­daagse werkprocessen te analyseren. Daarbij worden work-as-imagined en work-as-done met elkaar vergeleken.

Verschillen tussen richtlijn en praktijk

Aan de hand van interviews met alle betrokkenen wordt visueel in kaart gebracht hoe een proces in de praktijk verloopt. De FRAM sluit goed aan bij de Safety II-gedachte omdat de focus ligt op leren van de variatie in de dagelijkse praktijk. Het gaat hierbij niet zozeer om het vaststellen dat men niet volgens de richtlijn werkt, maar om verschillen tussen de richtlijn (work-as-imagined) en de dagelijkse praktijk (work-as-done) in kaart te brengen. Op basis hiervan is heel gericht te bepalen welke variatie gewenst is en welke ongewenst. Naar aanleiding hiervan zijn  verbeteringen door te voeren.

In  de ‘Monitor Patiëntveiligheid 2019-2022’ zullen dus zowel concepten van Safety-I als Safety-II worden toegepast. Hierdoor is het beste uit beide benaderingen te benutten. Op deze manier is de veiligheid van de patiënt in ziekenhuizen verder te verbeteren. Een overzicht van de studies is hier te vinden.

Door: dr. Steffie van Schoten¹ , dr. Hanneke Merten¹ , Mees Baartmans, MSc² en prof. dr. Cordula Wagner^1,2, 1. Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam, Department of Public and Occupational Health, Amsterdam  2. Nivel, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, Utrecht.