Dat is de conclusie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die donderdag met een rapport kwam over de gang van zaken rond maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis in Emmen. Vijf mensen bij wie chirurg Nick R. deze operatie uitvoerde, overleefden het niet.
Verantwoordelijkheid
Ook het bestuur van het ziekenhuis, de andere medische specialisten, de zorgverzekeraar en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) moeten gezamenlijk werk maken van de patiëntveiligheid, oordeelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid. In het geval van de operaties in het Scheper Ziekenhuis is de verantwoordelijkheid te veel overgelaten aan de individuele arts.
Monitoring
Er was geen systematische monitoring van de kwaliteit van de ingrepen en van de resultaten ervan. De IGZ signaleerde herhaaldelijk tekortkomingen bij de registratie van complicaties, maar dwong geen verbeteringen af bij het ziekenhuis.
Extra alertheid bij vernieuwing
De onderzoeksraad roept op om vooral in situaties van vernieuwing, zoals het geval was bij de maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis, extra alert te zijn op de resultaten en waar nodig bij te sturen. De IGZ zou ook alert moeten zijn op zorgvernieuwingsprocessen bij zorginstellingen. Ook voor Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen is hier een rol weggelegd, vindt de raad.
Maagverkleiningen
In 2004 begon het ziekenhuis met maagverkleiningen. Aanvankelijk werd daarvoor een relatief eenvoudige methode gebruikt, later een meer ingewikkelde. Het ziekenhuis zou niet zijn toegerust op de vergrote mate van complexiteit en de risico’s die daarbij kwamen kijken. (Zorgvisie – Mark van Dorresteijn | Twitter)
Lees meer:
Onderzoek naar afdeling bariatrie, Scheperziekenhuis te Emmen
Lees ook:
Scheper Ziekenhuis betaalt slachtoffers maagchirurg
Nieuwe aangiftes maagchirurg Scheper Ziekenhuis
Scheper Ziekenhuis blundert met brief overleden patiënten
Scheper Ziekenhuis stopt met maagverkleining
Instanties onderzoeken pas wanneer er meerdere ernstige gevallen gemeld zijn. Amiz onderzoekt geval voor geval. Het verschil is dat je na 1 geval al kunt aangeven dat er iets fundamenteels mis is. Onderzoek aub gevallen en niet getallen.
Duidelijk gevalletje iedereen is schuldig dus niemand is schuldig. Heeft het IGZ wat te verbergen?