“Hier werk je veilig of je werkt hier niet.” De gevleugelde woorden van oud-Shell-topman Rein Willems dateren uit de beginperiode van de beweging voor patiëntveiligheid, ruim twintig jaar geleden. De zorgsector zette destijds de deuren wagenwijd open voor veiligheidsexperts uit andere hoog-risico-sectoren. Rein Willems adviseerde voor alle ziekenhuizen onder meer een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). In het landelijke veiligheidsprogramma, gestart in 2008, gingen ziekenhuizen aan de slag met tien specifieke thema’s, op weg naar veiligere zorg.
VMS-veiligheidsprogramma
Dat VMS-veiligheidsprogramma bleek heel succesvol. In vier jaar tijd slaagden de ziekenhuizen erin om de potentieel vermijdbare sterfte te halveren, zo bleek in 2012 uit de ‘Monitor Zorggerelateerde schade’ van het Nivel en Amsterdam Public Health Research Institute. De verbetering was te danken aan een methode, later Safety I genoemd, die beoogt te leren van fouten. Met aanscherping van regels en protocollen de zorg veiliger maken en fouten voorkomen.
Zijn fouten zelfs helemaal uit te bannen als je het zorgsysteem maar perfect organiseert en iedereen de protocollen stipt volgt? “Je kunt ook redeneren dat fouten niet bestaan, maar dat er alleen dingen onbedoeld verkeerd gaan”, nuanceert Ian Leistikow, senior inspecteur bij de IGJ en bijzonder hoogleraar overheidstoezicht op kwaliteit de gezondheidszorg. “Dingen gaan verkeerd terwijl goed bedoelende professionals denken dat ze op dat moment de juiste beslissing nemen. Daarom is het leerzaam en verstandig om te kijken naar de context waarin die tot stand komen.”
Potentiaal vermijdbare medische schade
Sinds 2012 stabiliseert de vooruitgang echter. Uit het Nivel-onderzoek naar potentiaal vermijdbare medische schade, dat eens in de vier jaar wordt gehouden, blijkt althans dat de cijfers sindsdien niet verder dalen. “Dat kun je ook als een goede prestatie duiden”, stelt Leistikow. “Want er zijn meer patiënten, ze worden ouder en hebben steeds complexere medische problemen.”
Safety I
In de wereld van de patiëntveiligheid kwam echter ook kritiek op Safety I, de methode van leren van fouten. Het idee dat de zorg volmaakt veilig zou kunnen worden als iedereen zich maar netjes aan de protocollen zou houden, lijkt in strijd met de alledaagse praktijk. Leistikow: “De veiligheidskunde leert dat de zorg inherent onveilig is, omdat het zo’n complexe sector is. Als je dat accepteert kun je ook leren anders omgaan met onbedoelde uitkomsten.”
Saftey II
In de gezondheidszorg wint daarom een andere benadering, Safety II, al jaren terrein. Met de focus op enkel fouten negeert Safety I de potentiële lessen van wat er, dankzij de veerkracht van zorgprofessionals, allemaal goed gaat. “Safety II probeert te leren van wat er goed gaat in het alledaagse werken.”
Patiëntveiligheid en externe experts
De beweging van patiëntveiligheid in de zorg heeft veiligheidsexperts uit andere hoog-risico-sectoren steeds meer buitengesloten. Leistikow deelt de analyse van de Amerikaanse auteurs Robert Wears en Kathleen Sutcliffe in het geruchtmakende boek ‘Still not safe’ uit 2019. “De luchtvaart is niet veiliger geworden doordat piloten met elkaar veiligheidsprojectjes zijn gaan doen. Piloten hebben psychologen, ergonomen, veiligheidsexperts en technici uitgenodigd om hen een spiegel voor te houden. Dat zou de zorg ook moeten doen. We moeten uit onze comfortzone komen en veiligheidsexperts uit andere hoog-risico-sectoren laten meekijken. Dan kunnen we weer grote stappen zetten naar veiligere zorg.”
De vraag is of daarvoor een nieuw landelijk veiligheidsprogramma nodig is. “De ervaring leert dat ziekenhuizen dat individueel lastig kunnen organiseren. Je hoeft misschien niet vanuit VWS en de IGJ een landelijk programma op te tuigen. Ik kan me voorstellen dat branche- en beroepsorganisaties dat kunnen organiseren.”
**De zinloosheid van parallellen tussen de zorg en de luchtvaart**
In de zorg wordt regelmatig geprobeerd parallellen te trekken met de luchtvaart, met name als het gaat om veiligheid en foutpreventie. Op het eerste gezicht lijkt dat logisch: beide sectoren werken met mensenlevens, vereisen precisie, en kennen hoge risico’s bij fouten. Toch blijkt deze vergelijking vaak meer misleidend dan verhelderend. Een veelgehoorde parallel is die tussen piloten en chirurgen. Beiden zouden moeten werken met checklists, simulaties, duidelijke protocollen en heldere communicatie. Maar wie wat beter kijkt naar de context, werkomstandigheden en mogelijkheden binnen de twee sectoren, ziet al snel dat deze analogieën wankelen. Sterker nog: ze slaan in veel gevallen de plank volledig mis.
Een treffend voorbeeld: als een piloot of stewardess ziek is, dan staat er iemand ‘standby’. De vlucht gaat vrijwel altijd door. In de zorg is dat fundamenteel anders. Als een chirurg ziek is, dan is er zelden iemand beschikbaar die direct kan inspringen. Operaties worden uitgesteld, patiënten moeten opnieuw worden ingepland, en er ontstaat druk op het hele systeem. De capaciteit is al krap, en ‘standby’ personeel is in de zorg zelden haalbaar, simpelweg omdat er structureel te weinig handen zijn. Toch wordt in beleidsstukken en managementtrainingen steevast verwezen naar dit soort luchtvaartmodellen, alsof de zorgsector op exact dezelfde manier kan en moet functioneren.
Er zijn meer van dit soort onzinnige parallellen. Neem bijvoorbeeld de vergelijking van de cockpit met de operatiekamer. Men stelt dan dat in beide gevallen sprake moet zijn van een ‘sterk team’ met duidelijke communicatie, waarbij hiërarchie geen belemmering mag vormen. Maar waar een cockpit bemand wordt door een klein, meestal goed op elkaar ingespeeld team, werkt een chirurg vaak met steeds wisselende teams van OK-assistenten, anesthesiemedewerkers en verpleegkundigen, met wie nauwelijks tijd is om überhaupt een teamgevoel op te bouwen. Laat staan dat er standaard gezamenlijke teambriefings, nabesprekingen of foutenanalyse-sessies plaatsvinden zoals in de luchtvaart.
Ook wordt er wel eens gesproken over de ‘black box’ van het vliegtuig, en dat die er in de zorg ook zou moeten zijn. De gedachte is dat je altijd moet kunnen terugzien wat er gebeurd is als er iets misgaat. Maar in plaats van te kijken hoe dat praktisch en juridisch werkbaar kan worden gemaakt in een medische setting, wordt het idee vaak gepresenteerd als een simpele technologische invoering – zonder oog voor de privacy, aansprakelijkheidsvraagstukken en de veel grotere complexiteit van zorgprocessen die niet in een vaste procedure verlopen zoals bij een vlucht.
En dan zijn er de veiligheidsrondes, waarbij ziekenhuisbestuurders met een veiligheidsbril op de werkvloer langslopen, als ware het een pre-flight check. Alleen vergeet men dat het ziekenhuis geen vliegtuig is dat opgestegen en geland moet worden binnen een strak protocol, maar een continu veranderende omgeving waarin elke patiënt en elke ingreep anders is. Het idee dat alles ‘voorspelbaar’ en ‘controleerbaar’ gemaakt kan worden zoals bij een vlucht, is een illusie.
Tot slot zijn er nog de pareltjes van onzin, zoals de suggestie dat een medisch team net als een cockpitcrew elke dag moet oefenen in een simulator, of dat operaties als een vlucht ‘gepland en afgestemd’ kunnen worden met een centrale verkeersleiding. Dit klinkt misschien prachtig in een presentatie op een conferentie, maar in de praktijk is het een absurde oversimplificatie van de werkelijkheid. De zorg is geen lijnvlucht van Amsterdam naar Parijs. Het is eerder een onvoorspelbare bergtocht met slecht weer, een kapotte kaart, en een gids die ondertussen ook de EHBO moet doen én de tent moet opzetten.
Kortom, het is goed dat we streven naar veiligheid en efficiëntie in de zorg, en dat we leren van andere sectoren. Maar het klakkeloos overnemen van luchtvaartmodellen zonder oog voor de realiteit leidt tot onwerkbare verwachtingen en frustratie bij zorgverleners. De zorg is geen cockpit, de chirurg is geen piloot, en het ziekenhuis is geen vliegtuig. Misschien is het tijd om te stoppen met deze vergezochte parallellen, en te zoeken naar oplossingen die wél passen bij de unieke dynamiek van de zorgpraktijk.