Dat staat in het maandag bekend gemaakte vonnis in het kort geding van Stichting ZorgRecht tegen Zilveren Kruis. Stichting ZorgRecht wilde de nieuwe inkoopeisen van Zilveren Kruis aan niet-gecontracteerde aanbieders van wijkverpleging van tafel krijgen. De rechter geeft hun nu gelijk. Hij oordeelt dat Zilveren Kruis zijn tegenargumenten onvoldoende heeft weten te onderbouwen. Zilveren Kruis heeft het machtigingsvereiste per direct laten vallen en weigert ook geen akte van cessie meer.

Nieuwe inkoopeisen

Met ingang van 2018 heeft Zilveren Kruis extra eisen gesteld aan niet-gecontracteerde thuiszorgaanbieders. De zorgverzekeraar stelde dat vooraf toestemming moest worden verkregen door middel van een machtiging en dat verzekerden zelf hun zorgnota’s bij Zilveren Kruis moesten indienen. De betaling mocht niet via de zorgaanbieder gaan. Uitbetaling van de nota’s mocht pas plaats vinden na het verlenen van de machtiging door Zilveren Kruis.

Kort geding

Zilveren Kruis probeerde het kort geding nog aan te vechten met het argument dat de vordering ingrijpt in de overeenkomsten met 4,5 miljoen verzekerden die niet in de zaak zijn betrokken. De rechter vindt dit niet steekhoudend: de nieuwe inkoopeisen gaan wel degelijk ook de wijkverplegingaanbieders aan. De rechter stelt ook dat zorgaanbieders weliswaar geen partij zijn bij de zorgverzekeringsovereenkomsten met verzekerden maar dat het Zilveren Kruis ook niet onder alle omstandigheden vrij staat de belangen van de in dit geval niet-gecontracteerde thuiszorgaanbieders te verwaarlozen.

Incassoproblemen

De niet-gecontracteerde thuiszorgaanbieders voelen zich wel degelijk benadeeld. Zij zijn nu voor hun inkomsten afhankelijk van de machtiging. De aanvraag van de machtiging vindt plaats op ‘doelmatigheid en rechtmatigheid’, maar het is niet duidelijk wat daarmee wordt bedoeld. Het cessieverbod confronteert niet-gecontracteerde aanbieders met incassoproblemen. Uit onderzoek blijkt dat 40 procent van de Nederlandse huishoudens  onvoldoende buffer heeft om financiële tegenslagen op te vangen.

Niet aannemelijk gemaakt

Het lukt Zilveren Kruis niet om aannemelijk te maken dat zij voldoende zwaarwegende belangen heeft, zo oordeelt de rechter. De verzekeraar stelt dat hij rechtstreekse declaratie door niet-gecontracteerde zorgaanbieders wil blokkeren om het hoge aantal fraudegevallen tegen te gaan en omdat niet-gecontracteerde thuiszorgaanbieders ‘buitensporig hoge kosten’ in rekening brengen. De onderzoeken die Zilveren Kruis presenteert, schieten echter tekort als bewijs. De rechter vindt dat Zilveren Kruis ‘op geen enkele wijze’ kan onderbouwen dat niet-gecontracteerde thuiszorgaanbieders 130 procent meer zorgkosten maken. Zilveren Kruis stelt zelf al dat het verschil in uren niet is te verklaren door meetbare cliëntkenmerken en ook het aangehaalde onderzoeksrapport van Arteria Consulting stelt dat er geen enkele uitspraak kan worden gedaan over cliëntkenmerken. Het is volgens de rechter zelfs voorstelbaar dat niet-gecontracteerde aanbieders hiermee verpleeghuisopnamen weten te voorkomen of uit te stellen.

Fraude

Ook de onderbouwing van het grote aantal fraudegevallen faalt, stelt de rechter. Het zijn door Zilveren Kruis zelf opgestelde memo’s en ook de voorbeelden die tijdens de zitting zijn genoemd, worden nergens nader onderbouwd. Voor de stelling dat niet-gecontracteerde thuiszorgaanbieders vaker fraude zouden plegen, geeft Zilveren Kruis eveneens geen enkele onderbouwing.

Cessieverbod

In een eerdere zaak oordeelde de rechter dat Zilveren Kruis een cessieverbod mocht hanteren omdat dit een extra controle zou zijn op mogelijke fraude. De patiënt controleert immers zelf de rekening. Zilveren Kruis weerspreekt echter niet de stelling van Stichting ZorgRecht, dat die gewenste controle eveneens plaats vindt in het geval dat een niet-gecontracteerde aanbieder na cessie rechtstreeks aan Zilveren Kruis factureert. De verzekerde moet telkens het factuurbedrag en de periode van zorg accorderen. De verzekeraar stelt ook dat ze belang heeft bij een cessieverbod omdat de eigen administratieve lasten anders enorm worden verhoogd, wat ruim 500.000 euro zou gaan kosten. De rechter erkent dit als een mogelijk belang maar ook op dit punt, schiet de bewijsvoering tekort. Het blijft bij een schatting.

Contract

Zilveren Kruis stelt dat zorgaanbieders er zelf voor kunnen kiezen of zij een contract willen met een zorgverzekeraar. Volgens de rechter gaat de zorgverzekeraar daarmee voorbij aan het feit dat Zilveren Kruis zelf bepaalt wie wel en wie geen contract krijgt en op welke voorwaarden. Voor 2018 is slechts een derde van de wijkverplegingaanbieders gecontracteerd. ‘Duidelijk is dat zzp’ers en kleine zorgverleningsbedrijven dan weinig of geen kans hebben om voor een zorgcontract in aanmerking te komen, terwijl ook duidelijk is dat het voor die zzp’ers en kleine zorgverleningsbedrijven weinig aantrekkelijk is om zich enkel om die reden bij een samenwerkingsverband aan te sluiten, zoals Zilveren Kruis voorstelt.’

Reactie Stichting ZorgRecht

Woordvoerder Joyce de Bruijne van de Stichting ZorgRecht is bijzonder blij: ‘Hier hadden we alleen van kunnen dromen. Alles is door de rechter van tafel geveegd. Het mooie is dat het vonnis niet alleen geldt voor de 27 mensen op de volmacht maar ook voor alle zzp-ers en mkb-ers in de thuiszorg.’

Reactie Zilveren Kruis

Woordvoeder Jeppe Delver vertelt dat iedereen bij Zilveren Kruis druk in overleg is en de opties overweegt. ‘We zijn per direct gestopt met de machtigingsprocedure. We zijn nu in overleg over het aanpassen van de procedures.’ Of het verbod op de machtigingseis en het hanteren van een cessieverbod ook geldt voor andere zorgaanbieders, kan Zilveren Kruis nog niet zeggen. ‘Voorlopig houden wij ons alleen bezig met de wijkverpleegkundigen.’

Lees het vonnis hier: vonnis-stichtingzorgrecht-zilverenkruis