Rijnstate bereidt zich al enkele jaren voor op horizontaal toezicht waarbij de focus daadwerkelijk aan de voorkant van het proces ligt. Het ziekenhuis in Arnhem zit in een pilot met het Martini Ziekenhuis in Groningen, Ziekenhuis Groep Twente in Hengelo en Almelo en zorgverzekeraar Menzis. De pilot ging op 10 oktober 2014 van start en heeft ertoe geleid dat Rijnstate nu klaar is om over te gaan. Een meerjarencontract met Menzis is al getekend.

Risicoprofiel
Het idee voor horizontaal toezicht werd eind 2013 geboren, vertelt Jankees Cappon: ‘Ik zat samen met CEO Ruben Wenselaar van Menzis aan tafel en ik vertelde over ons integrale risicomanagementsysteem. Het leek me een goed idee als we onze risicoprofielen naast elkaar zouden leggen. Immers, naarmate je als instelling je risicoprofiel beter in beeld hebt en goed in je systemen hebt ingebouwd, zou je minder controles achteraf hoeven doen. De nadruk moet veel meer liggen op het traject vooraf.’ Het was de tijd van ‘ondeugdelijke’ ziekenhuisregistraties, verkeerde facturen en kort opeenvolgende regelgeving van de NZa die leidden tot extra controles en aanpassingen. Accountants dreigden zelfs de jaarrekeningen van ziekenhuizen niet meer goed te keuren. De controledrift vierde hoogtij, vertelt Cappon: ‘Ook al had je je zaken goed voor elkaar, toch moest je heel veel energie stoppen in hele kleine risico’s. Je kreeg de onzinnige situatie dat je voor factuurtjes van 25 euro het hele register moest opentrekken en tot de conclusie kwam dat er niets aan de hand was.’

Horizontaal toezicht zou uitkomst moeten brengen. Cappon: ‘Proactief risicomanagement leidt ertoe dat oorzaken van eventuele fouten bij de bron worden aangepakt en niet pas tijdens controles achteraf worden gesignaleerd. Het winstpunt is ook dat vooraf met de zorgverzekeraar de dialoog kan worden aangegaan over interpretatie van de wet- en regelgeving.’ Het hele declaratieproces wordt er door versneld en er gaan via de verzekeraar minder foute facturen naar de patiënt. Dat is heel belangrijk, zegt Sandra Reuling, interne accountant bij Rijnstate: ‘Door alle correcties achteraf op facturen verandert het eigen risico. Bovendien schep je er geen vertrouwen mee. Het voordeel is straks dat de factuur in een keer goed de deur uit gaat.’

Doelmatiger en zinniger
De medisch specialisten in Rijnstate zijn van het begin af aan bij het project betrokken. Daarbij is ook hun medisch handelen onderwerp van gesprek geweest, zegt Cappon. ‘Onze zorg kan doelmatiger en zinniger worden uitgevoerd. Wij hebben de stelling betrokken dat we dit met de zorgverzekeraar willen bespreken met voor ons als aangrijpingspunt de kwaliteit van zorg.’ In de pilot hebben de cardiologen een grote rol gespeeld, zegt Reuling: ‘We hebben aan de medisch adviseur van Menzis onze zorgpaden laten zien. Wij willen aantonen dat we de kwaliteit van zorg, wet- en regelgeving in onze zorgpaden hebben ingebed en die goed bewaken.’ Die gesprekken verliepen niet zo moeizaam als vooraf gedacht. Reuling: ‘Het mooie was, toen we de dialoog aangingen, bleken de verschillen helemaal niet zo groot als wij dachten. Ons gezamenlijke doel is de patiënt. We willen beide goede zorg leveren. In de discussie keerden we daar elke keer weer naar terug.’

Op of boven de norm
Rijnstate heeft zichzelf langs de meetlat van het landelijk raamwerk, de toegangspoort om over te gaan op horizontaal toezicht, gelegd. Op alle onderwerpen scoorde het ziekenhuis 3 of 4, dus op of boven de norm. Om de deadline van 2018 te halen, moet Rijnstate aantonen dat het op alle vlakken, bij alle specialismen, de risico’s beheerst. Niet alleen aan Menzis, maar ook aan andere zorgverzekeraars.

De zorgverzekeraars hanteren voor rechtmatigheid een representatiemodel: als de grootste zorgverzekeraar het controleraamwerk heeft goedgekeurd, gaan de anderen daarin mee. Reuling: ‘Wij zitten straks nog maar met één zorgverzekeraar aan tafel. De principes zijn voor alle zorgverzekeraars gelijk. Tot nu kwamen vijf, zes verzekeraars binnen het ziekenhuis om alles te controleren. Die controles zijn niet meer nodig.’

Cappon verwacht dat het systeem ervoor zorgt dat er minder correcties in de administratie hoeven te worden doorgevoerd. Die verwachting ligt ook aan de basis van het meerjarencontract. ‘We hebben een strikt controleraamwerk: de verpleegkundigen en artsen die administraties doen en aan de bron registeren. Dat moet in een keer goed zijn. We hebben een zorgadministratie die dat controleert en daarbij ondersteunt en ten slotte de afdeling van Sandra die vaststelt of het risicosysteem werkt en aan alle regels wordt voldaan.’

Afstappen van regelgeving
Cappon hoopt dat kwaliteit van zorg en de macht van regelgeving met elkaar in balans blijven. Dat is bijvoorbeeld het geval met de palliatieve zorg zoals die in ziekenhuizen is ingericht. Dat wringt met de wet- en regelgeving van de NZa. ‘Als je kunt laten zien wat in het belang van de patiënt zinnige zorg is, dan moet je af kunnen stappen van regelgeving. Je moet dit met je zorgverzekeraar kunnen afspreken.’

De kunst is nu om niet in oude fouten te vervallen, zegt Cappon: ‘Als er ergens in een ziekenhuis iets misgaat, moeten we niet de fout maken om daar extra generieke regelgeving op te zetten. Voor je het weet kom je op een complex aan verfijningen uit waardoor de hele sector weer in verwarring raakt. Terwijl de oplossing ligt in de volwassenheid van het risicomanagementsysteem van een ziekenhuis. Het kennen van je grootste risico’s en daarop voorsorteren, daar draait het om.’