Door Fenna Mossel, Bettine Pluut en Karen de Bijl-Marcus

Dagelijks verhuizen er kwetsbare patiënten van de Neonatale intensive care (NICU) naar een algemeen ziekenhuis dichterbij huis. Een proces dat veel impact heeft op ouders en veilig moet verlopen. Daarom startte het UMC Utrecht in september 2021 dankzij een subsidie van ZonMw met het actieonderzoek SafeTransferNICU. Een waarderend actieonderzoek naar het vergroten van de veiligheid van overplaatsingen van patiënten van de derdelijns NICU naar een perifeer ziekenhuis dichter bij huis.

Naast het vergroten van de (ervaren) veiligheid voor alle betrokkenen streefden de actieonderzoekers ook naar het creëren van een lerende cultuur. Het UMCU werkte hiervoor samen met patiëntenvereniging Care4Neo, ambulancedienst RAVU, vier tweedelijns ziekenhuizen (ETZ, Deventer Ziekenhuis, St Antonius en Meander MC), Pluut & Partners en de Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM).

Samen kozen wij voor actieonderzoek als onderzoeksbenadering en daar hebben we geen spijt van! In dit artikel geven wij aan waarom actieonderzoek voor ons een logische keuze was en wat ons dit opleverde.

Safety-II

De Safety-II-benadering, zoals beschreven door Hollnagel (2015), richt zich op het vergroten van veiligheid door het begrijpen van de praktijk en het aannemen van een proactieve houding. Onderzoekers zien hierbij de praktijk als een complex (wicked) systeem waarin mensen hun handelen constant aanpassen aan de omstandigheden (resilience). En dit gaat vaker goed dan fout. Waar binnen de Safety-I-benadering nog het leren van fouten centraal stond, stimuleert Safety-II juist het leren van dat wat goed gaat door te reflecteren op de dagelijkse proces te kijken. En waar bij Safety-I nog veronderstelt werd dat een proces is op te knippen in onderdelen om zo de weg terug naar ‘de fout’ te kunnen vinden, kijkt Safety-II naar het systeem als geheel en veronderstelt dat de potentie om daarbinnen te leren van dat wat goed gaat net zo groot, of zelfs groter is.

Overwegingen ZonMw

Wij vroegen senior programmamanager Simone Schellekens en programmasecretaris Bobby Otto  waarom ZonMw ervoor koos om actieonderzoek te stimuleren binnen dit programma. Beiden geven aan dat het uitgangspunt van Safety II is om de zorgverlening als geheel te beschouwen. Alle elementen van het complexe zorgsysteem staan met elkaar in verbinding, met als gevolg dat als er ergens in het proces iets gebeurt, dit doorwerkt naar andere onderdelen. Daarnaast onderstrepen Simone en Bobby dat een focus op Safety II bij voorkeur prospectief plaatsvindt. Door het proces en de verschillende onderdelen daarbinnen te begrijpen binnen hun specifieke context, kunnen er interventies ingezet worden om het systeem als geheel beter te laten functioneren. Hiervoor ligt de nadruk op het begrijpen van ‘work-as-done’ in de dagelijkse weerbarstige praktijk ten opzichte van de bestaande richtlijnen en protocollen (work-as-imagined). ZonMw stimuleert bovendien de inzet van kwalitatieve onderzoekmethoden om reflectie en dialoog te bevorderen.

Safety-II en actieonderzoek

De navolgende tabel toont de overeenkomsten tussen de kenmerken van Safety-II en actieonderzoek:

Kijken naar de praktijk

Actieonderzoek is een benadering van onderzoek waarin veranderen en leren hand in hand gaan (Van Lieshout et al., 2017). Net als Safety-II stellen ook actieonderzoekers ‘de praktijk’ centraal: een complex systeem van verschillende elementen waarbinnen mensen, objecten en structuren interacteren (Nicolini, 2011). De kennis die de deelnemers tijdens het actieonderzoek ontwikkelen, komt voort uit het veranderen van deze praktijken die tegelijk onderwerp van onderzoek zijn. Zowel actieonderzoek als Safety-II hebben een holistisch perspectief op die praktijken: uitkomsten komen voort uit het samenspel van elementen binnen systeem (van in dit geval overplaatsingen) en kunnen niet makkelijk worden terug gebracht tot afzonderlijke personen of handelingen.

Een andere overeenkomst tussen actieonderzoek en Safety-II is de focus op verandering. Zo stelt Gergen (2020) dat actieonderzoek niet streeft naar het beschrijven van ‘wat is’ maar om een perspectief te stimuleren naar ‘wat kan zijn’. Actieonderzoek is daarmee onderzoek met een toekomstvormend (transformatief) karakter waarbij veranderingen in gezamenlijkheid tot stand komen. Het is niet de onderzoeker die bepaalt welke doelen nagestreefd worden; dit gebeurt samen met alle belangrijke stakeholders binnen de betreffende praktijken. Hiermee komen we op het ethische karakter van actieonderzoek.

Waardengeladen

Net als bij Safety-II erkennen actieonderzoekers de complexiteit van (zorg)praktijken en ligt er binnen actieonderzoek een grote focus op het begrijpen van de praktijk. Om tot dit begrip te komen, staat de geleefde ervaring van de betrokken stakeholders centraal. Abma verwoordt dit door te stellen dat: ‘Data is not only found “out there” but lies within ourselves, in our experiences, in intuitions, emotions. We can mobilize that knowledge and learn together.’ (Abma et al., 2019, p129).

Aangezien er bij actieonderzoek altijd wordt voorondersteld dat deze ervaringen waardengeladen en tijd- en plaatsgebonden zijn, zijn er meerdere werkelijkheden denkbaar binnen één praktijk. Juist door deze verschillende werkelijkheden bij elkaar te brengen, kan er worden geleerd van overeenkomsten en verschillen. Dit betekent dat je goed moet nadenken wie er deelnemen aan het actieonderzoek.

Omdat we binnen SafeTransferNICU de reflexiviteit rond elkaars waarden, ervaringen en verhalen wilden stimuleren, zoals ook beschreven door Hosking en Pluut (2010), hebben we niet alleen zorgmedewerkers betrokken bij het onderzoek, maar ook andere stakeholders: ouders van patiënten, ambulancemedewerkers en het secretariaat. Net als bij andere zorgprocessen geldt ook bij overplaatsingen dat er niet één expert is die het perspectief van de zorgpraktijk kan vertegenwoordigen. Het is juist de erkenning van die veelheid en veelzijdigheid van ervaringen die bijdroeg aan een vruchtbare samenwerking en leidde tot nieuwe inzichten en ideeën voor hoe we konden voortbouwen op wat al goed ging en wat we anders zouden kunnen doen.

Lerende cultuur

Bij actieonderzoek streven we ernaar dat een groep mensen iets na het actieonderzoek beter kan dan daarvoor. Dat doen we door leerdoelen op te stellen die vooral gaan over vaardigheden. Ook Safety-II legt die nadruk op leren van de praktijk door te doen. Waar de voorganger van Safety-II, Safety-I, de nadruk legde op het leren van fouten, is dit nu verschoven naar het leren van wat goed gaat (Hollnagel, 2015). Deze waarderende houding maakt dat er minder ruimte is voor een cultuur van ‘blaming and shaming’ en de praktijk meer wordt gezien als plek om te leren van elkaar. Juist door alle stakeholders te betrekken, ervaringen te delen en in gezamenlijkheid te komen tot interventies en veranderingen ontstaat er een vorm van praktische kennis. Safety-II is daarmee vooral in lijn met een specifieke vorm van actieonderzoek, namelijk appreciative inquiry (Anderson et al., 2008; Plunkett & Plunkett, 2022; Van Der Haar & Hosking, 2004).

Resultaten van een waarderende benadering

Bij SafeTransferNICU leidde deze waarderende aanpak onder meer tot tastbare resultaten. Er kwam consensus tussen de verschillende ziekenhuizen over de (medische) voorwaarden voor een overplaatsing, verbeterde voorlichtingsmaterialen voor ouders en een geoptimaliseerde medische overdracht. Er ontstonden ook minder tastbare eindproducten, zoals het inzicht dat ouders vaker actief betrokken zouden moeten worden in zorgprocessen. Door niet over hen maar met hen te praten over mogelijke verbeteringen, sluiten initiatieven, zoals voorlichtingsmaterialen, beter aan bij de daadwerkelijke behoefte. Deze infographic geeft een indruk over de opbrengst van het project.

Werkzame mechanismen in de aanpak

We kunnen concluderen dat Safety-II en actieonderzoek een goede match zijn. Hoewel deze benadering van onderzoek binnen een academisch ziekenhuis vrij nieuw is, werd deze snel omarmd. We denken dat er drie werkzame mechanismen in de aanpak zijn.

Samen data analyseren en acties in gang zetten

Het wendbare karakter en het daardoor kunnen inspringen op de eerste onderzoeksresultaten werkte heel krachtig. Samen met de verschillende betrokkenen stonden we stil bij de resultaten van data-analyses en brainstormden over welke veranderingen we hiervoor op gang wilden en konden brengen. Het maakte dat wij binnenkort tijd flinke stappen konden maken. Dit werkte motiverend en zorgde ervoor dat het onderzoek breed gedragen werd door de afdeling. Of zoals twee deelnemers aan het actieonderzoek het verwoordden:

“Bij onderzoek denk je aan iets anders. Dit onderzoek heeft echt invloed op de patiëntenzorg en heeft veel acties teweeggebracht die echt waarde hebben voor patiënten, en dat vond ik prachtig om te zien”

“De snelheid van dit onderzoek is echt heel mooi. Soms zit je jaren in een werkgroep en hier is in korte tijd heel veel gerealiseerd. Dat vind ik echt heel bijzonder”

Organiseren van participatie van (ouders van) patiënten

We hebben gezien dat multidisciplinaire samenwerking tot belangrijke inzichten leidde. Doordat Care4Neo het perspectief van ouders van patiënten vertegenwoordigde en we middels vragenlijsten en interviews tientallen verhalen en ervaringen van ouders verzamelden, kregen wij inzicht in wat er beter kon in de informatievoorziening aan ouders. Zo werden er nieuwe informatiematerialen voor ouders ontwikkeld en zijn er nu nieuwe afspraken over hoe ouders voortaan actief betrokken worden bij overplaatsingen en overdracht.

Een bijkomend voordeel bij deze participatieve insteek was dat de gesprekken met ouders om de overplaatsingen te evalueren ook heel erg gewaardeerd werden. Op deze manier konden ouders namelijk hun verhaal kwijt over een intensieve periode, ook in de wetenschap dat hun inbreng zou worden gebruikt om het proces te verbeteren.

Positieve feedback geven als normaal onderdeel van het werk

Zorgmedewerkers deelden in de reflectiedagboeken waardevolle verhalen. Deze verhalen dienden als input voor focusgroepen waarin we bespraken hoe we tot een lerende cultuur konden komen. Uit de reflectiedagboeken en ook in de focusgroepen bleek dat iedereen wel eens rondliep met onuitgesproken twijfels. Het delen van deze twijfels en geven van feedback hadden geen vaste plek in de overdracht en dat heeft het nu wel. Ook hierin is een waarderende aanpak gehanteerd, waarbij er gestimuleerd wordt om elkaar positieve feedback te geven.

Al met al een leerzame waardevolle periode die wij, dankzij een nieuwe subsidie van ZonMw, in 2023 kunnen voortzetten binnen het UMC Utrecht met het nieuwe project SafeLanding.

Fenna Mossel is buitenpromovendus, actieonderzoeker en netwerkpartner van Pluut & Partners, Bettine Pluut is strategisch adviseur, actieonderzoeker en oprichter van Pluut & Partners en Karen de Bijl-Marcus is kinderarts, neonatoloog en onderzoeker van het UMC Utrecht Wilhelmina Kinderziekenhuis

Referenties

Abma, T., Banks, S., Cook, T., Dias, S., Madsen, W., Springett, J., & Wright, M. T. (2019). Participatory Research for Health and Social Well-being. Cham: Springer International Publishing.

Anderson, H., Cooperrider, D., Gergen, K., Gergen, M., McNamee, S., Magruder Watkins, J., & Whitney, D. (2008). The appreciative organization. Taos Institute Publications.

Gergen, K. J. (2020). Foreword. In Action research in a relational perspective; dialogue, reflexivity, power and ethics (1st ed., pp. xiii–xv). Routledge.

Hollnagel, E. (2015). From Safety-I to Safety-II : A White Paper.

Hosking, D. M., & Pluut, B. (2010). (Re)constructing reflexivity: A relational constructionist approach. Qualitative Report, 15(1), 59–75. https://doi.org/10.46743/2160-3715/2010.1140

Lieshout, F. V., Jacobs, G., & Cardiff, S. (2017). Actieonderzoek: Principes van verandering in zorg en welzijn. Gorcum bv.

Nicolini, D. (2011). Practice as the site of knowing: Insights from the field of telemedicine. Organization Science, 22(3), 602–620. https://doi.org/10.1287/orsc.1100.0556

Plunkett, A., & Plunkett, E. (2022). Positive approaches to safety: Learning from what we do well. Paediatric Anaesthesia, 32(11), 1223–1229. https://doi.org/10.1111/pan.14509

Van Der Haar, D., & Hosking, D. M. (2004). Evaluating appreciative inquiry: A relational constructionist perspective. In Human Relations (Vol. 57, Issue 8). https://doi.org/10.1177/0018726704045839