Door Maaike Zweers

Dit artikel maakt deel uit van de special over safety-II van KIZ. Naar de overzichtspagina

Wat is volgens jullie Safety-II?

Veel mensen beschrijven Safety-II als ‘leren van wat goed gaat’. Hierbij denken ze dan direct aan het leren van successituaties. Dit is er zeker onderdeel van, maar naar onze mening niet het belangrijkste. Wij zien Safety-II vooral als leren van wat er zich in de dagelijkse praktijk op de werkvloer afspeelt. Hierin gaat het soms fout, meestal goed en op momenten boven verwachting goed. In de dagelijkse praktijk zijn er uiteraard ‘good practices’ waar je van kunt leren en die je mogelijk breder kunt inzetten. Maar juist het inzicht in de alledaagse praktijk in de volle breedte helpt om gerichte aanknopingspunten voor verbetering te vinden. Wat het Safety-II denken krachtig maakt, is dat verbetermogelijkheden samen met betrokken professionals tot stand komen. Ze worden dus niet opgelegd vanuit bijvoorbeeld het management. Hierdoor sluiten ze aan bij wat haalbaar is op de werkvloer. Dit maakt de kans op succesvolle implementatie vele malen groter.

Wat is het verschil met Safety-I?

Safety-I focust zich met name op het achterhalen van oorzaken van fouten of afwijkingen van geldende procedures. De menselijke factor in het werk wordt in deze opvatting gezien als bron van risico’s en potentiële fouten. Processen worden hierbij als lineair beschouwd. Safety-II stelt het leren van de dagelijkse praktijk centraal. Het ziet professionals juist als een bron van veerkracht. De professional is in staat zich aan te passen aan dagelijks veranderende omstandigheden, wat processen complex en dynamisch in plaats van lineair maakt.

Waarom is dit nieuwe perspectief nodig?

First, do no harm. Al sinds de tijd van Hippocrates ligt bij het denken over kwaliteit en veiligheid de nadruk  op het voorkomen van fouten. De zorg is veilig als er zo weinig mogelijk fouten worden gemaakt. En als er een fout optreedt, moeten we maatregelen nemen om die in de toekomst te voorkomen. Dit is natuurlijk waar. Deze aanpak heeft de afgelopen decennia patiëntveiligheid op de kaart gezet en sterk verbeterd.

Echter, we zien nu dat deze opvatting een ‘plafond’ bereikt. Uit de trendanalyses die wij binnen onze eigen ziekenhuizen maken, komen al jaren dezelfde thema’s, zoals medicatieveiligheid, communicatie en overdracht. Ook calamiteiten die worden gemeld, betreffen vaak dezelfde onderwerpen. Dezelfde trend zie je terug in landelijke onderzoeken binnen ziekenhuizen van bijvoorbeeld het Nivel.

Hoeveel verbetermaatregelen we op deze ‘hoofdpijndossiers’ ook loslaten en hoeveel protocollen we hiervoor ook schrijven, de processen lijken niet veel meer te verbeteren. Het is wat ons betreft dus tijd om het over een andere boeg te gooien, met een  Safety-II aanpak als veelbelovende aanvulling op Safety-I. Ook het Ministerie van VWS gaat mee met deze beweging. Die schrijft in hen nieuwste rapport Tijd voor Verbinding dat de basis van Kwaliteit en Veiligheid van zorg bestaat uit de pijlers Verbinding, Vakmanschap en Vertrouwen.

Gooien we Safety-I dan helemaal overboord?

Nee, dat zeker niet. Wij zien Safety-II als aanvulling op Safety-I. We moeten niet onderschatten welk effect Safety-I in ziekenhuizen heeft gehad op het patiëntveiligheidsdenken en -werken, zoals door de handvatten die het VMS Veiligheidsprogramma bood.

Safety-I biedt zorgprofessionals duidelijke kaders, richtlijnen en protocollen. Hierdoor weten we hoe te handelen en voeren we handelingen op een eenduidige manier uit. Denk hierbij aan de time-outprocedure, de SBAR-overdracht en het uitvoeren van patiëntverificatie.

Uit instrumenten zoals tracer audits, veiligheidsrondes en calamiteiten blijken soms bepaalde werkafspraken op de werkvloer niet haalbaar. Door middel van Safety-II kun je juist de gehele ‘normaalverdeling’ van zorgprocessen in kaart brengen (fout-goed-uitzonderlijk goed). Je begrijpt dan waarom dingen die meestal goed gaan soms ook fout kunnen gaan. Dat inzicht is vervolgens te vertalen naar een aanpassing in de protocollen en werkafspraken.

Klinkt allemaal inderdaad veelbelovend, maar hoe dan?

Over het ‘hoe’ van Safety-II is steeds meer te doen. Zoals we vanuit het Safety-I denken gewend zijn, is er behoefte aan concrete instrumenten en uitkomsten om het effect van Safety-II te kunnen meten. Naar onze mening ligt het echter met het Safety-II denken net wat anders. Er zijn concrete tools die ons zeker gaan helpen, maar Safety-II moet vooral het nieuwe denken over kwaliteit en veiligheid worden. Het moet vooral geen ‘trucje’ zijn dat je bijvoorbeeld aan de hand van een toolkit of een pakket aan eisen kunt implementeren in je organisatie. Juist niet, het moet meer een ‘way of life’ worden en organisch in de organisatie groeien.

Zelfs bij ‘Safety-I tijgers’ als het behalen van een accreditatie of het opstellen en implementeren van een richtlijn is dit in onze ogen prima mogelijk. Door steeds de werkvloer als uitgangspunt te nemen en professionals als inspiratiebron voor continu verbeteren te zien, kunnen we een volgende stap maken. Het open gesprek over kwaliteit en veiligheid stimuleert ook de veiligheidscultuur van een instelling.

Mensen kijken ons nu nog wel raar aan als we hen willen spreken over wat zij dagelijks doen. Ze zijn dan bijna verbaasd dat het niet gaat over iets wat mis is gegaan. Dat zijn we zo gewend de afgelopen jaren. Echter, iedereen die kennis maakt met de Safety-II aanpak, is enthousiast. Mensen vertellen graag over hun dagelijks werk. De  betrokkenheid bij het bedenken van verbeterinitiatieven geeft hen het gevoel hier ook daadwerkelijk iets over te zeggen te hebben.

Zijn er wel concrete tools?

Een belangrijke Safety-II tool die in beide ziekenhuizen gebruikt wordt, is FRAM. FRAM staat voor Functional Resonance Analysis Method. Dit is een methode om processen te visualiseren zoals deze in de dagelijkse praktijk op de werkvloer lopen.

Hierbij wordt ‘work-as-imagined’ (werk zoals theoretisch bedacht) vergeleken met ‘work-as-done’ (werk zoals dit daadwerkelijk in de praktijk gaat). Inzicht in de work-as-done wordt verkregen aan de hand van interviews met betrokkenen bij het proces. De interviews gaan heel gericht over iemands rol binnen die zorg en de samenwerking die hij hierin met anderen heeft. Door middel van de visualisatie van de werkvloer worden zowel sterke punten als aandachtspunten in het proces geïdentificeerd. Samen met de betrokkenen worden vervolgens passende verbetermaatregelen bedacht.

Opvallend is dat de bevindingen uit een FRAM-analyse vaak betrekking hebben op een viertal gebieden: rolduidelijkheid, samenwerking & communicatie, efficiëntie en kwaliteitsmanagement. In het nieuwe ‘Resilient Health Care’ boek dat dit jaar verschijnt, licht Nikki Damen dit in een hoofdstuk verder toe (Damen NL, de Vos MS, Experiences with FRAM in Dutch hospitals: lessons from our resilient journey. In: Resilient Health Care, Volume 6: Muddling through with purpose. Wordt gedrukt).

Naast FRAM zijn in het Amphia en ETZ verschillende andere initiatieven gestart om leren van de dagelijkse praktijk binnen de organisatie te stimuleren. Zo worden in beide ziekenhuizen (video-)observaties gebruikt om de werkvloer letterlijk in beeld te brengen, delen medewerkers in het ETZ complimenten uit aan hun collega’s om vervolgens gezamenlijk te kijken wat hiervan geleerd kan worden en wordt de FRAM methodiek ingezet om te leren van incidenten en calamiteiten. Beide ziekenhuizen participeren ook in Safety-II onderzoek, om dit ook wetenschappelijk gezien een stap verder te kunnen brengen.

Meer weten?

Wilt u meer weten over Safety-II en hoe dit perspectief verder te brengen binnen uw eigen organisatie? Neem dan contact op met Nikki Damen (n.damen@etz.nl), Ilona van Es (ivanes@amphia.nl) of Fleur Mutsaerts (fmutsaerts@amphia.nl).