Door Martine de Bruijne
Onderdeel van het themanummer Sturen op kwaliteit. Naar de overzichtspagina

Bij de behandeling van ziekten werken zorgprofessionals volgens hun professionele standaard. Kennis en ervaring liggen vast in richtlijnen die zoveel mogelijk gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs. Inmiddels is een enorme hoeveelheid richtlijnen ontstaan.

Om richtlijnen beter toe te passen in de praktijk worden ze vertaald naar landelijke zorgstandaarden en lokale protocollen. Die vormen vervolgens de basis voor standaardzorg, die gedelegeerd kan worden.
Standaardzorg is makkelijker te volgen, maar ook lastiger om vanaf te wijken. Standaard zorgprocessen worden vaak ondersteund door een elektronisch patiëntendossier (EPD). Dankzij automatische waarschuwingen en verplichte stappen in het proces, bevordert dit het volgen van het protocol. Afwijken van het pad als de situatie daarom vraagt, wordt daarmee nog lastiger. De veerkracht neemt af.

Automatische piloot

Toenemende specialisatie van professionals leidt tot fragmentatie van kennis en zorgverlening. Door die gefragmenteerde kennis te vertalen naar protocollair handelen ontstaat fixatie van het systeem, waarin een hoop dingen op de automatische piloot gebeuren.

Door de specialisatie komen er steeds meer multidisciplinaire richtlijnen. De implementatie daarvan in de praktijk is nóg lastiger dan die van monodisciplinaire richtlijnen. Dat komt onder andere door de manier waarop professionele organisaties zijn opgezet, gericht op het faciliteren van de beroepspraktijk. Dit maakt interprofessionele samenwerking lastiger, omdat professionele verschillen worden benadrukt in plaats van het gezamenlijk doel: de betere gezondheid van de patiënt.

Leren van incidenten die ontstaan door gefragmenteerde zorg is lastig. Wie ontdekt het incident, waar moet het gemeld worden, en hoe zorgen we dat alle betrokken spelers ervan leren? Dit is nog nauwelijks geregeld in Nederland.

Geen optelsom

Kwaliteit van zorg heeft zowel te maken met de complexiteit van de gezondheid van de patiënt, als met de complexiteit van de gezondheidszorg. Complexiteit wordt bepaald door het aantal verschillende onderdelen waaruit iets bestaat én de interacties daartussen. Des te complexer iets is, des te moeilijker het is om te voorspellen hoe iets zich gedraagt. Dus hoe meer kans dat onverwachte of onbedoelde dingen gebeuren.

Laag complexe problemen kunnen worden opgelost met standaardoplossingen. Hoog complexe problemen zijn echter geen optelsom van laag complexe problemen, vanwege onderlinge interacties die kunnen optreden. Daarom gaan deeloplossingen niet altijd goed samen. Voor hoog complexe problemen is creatieve ruimte nodig om in overleg tussen verschillende zorgverleners en de patiënt nieuwe oplossingen te bedenken en testen. Bij topreferente zorg in universitaire medische centra wordt deze strategie gevolgd¹. Als de complexiteit bekend is, dan is het eenvoudig de juiste strategie te kiezen.

De complexiteit van een patiënt is helaas vaak onzeker. Dit geldt bijvoorbeeld voor de vele oudere patiënten met polyfarmacie, die geregeld in het ziekenhuis belanden door vermijdbare bijwerkingen^{2, 3}. Om dit aan te pakken verscheen in 2012 een multidisciplinaire richtlijn⁴. Die beveelt aan om het medicatieplan van deze patiënten jaarlijks met alle betrokkenen te evalueren en bij te stellen. Dit komt moeizaam van de grond door organisatorische problemen, zoals tijd, geld en informatievoorziening.

Reactief systeem

De huidige gezondheidszorg sluit onvoldoende aan bij de toenemende complexiteit. Ons systeem is in veel opzichten reactief. We gaan uit van laag complexe problemen en escaleren pas als het mis gaat. Dit leidt tot onnodig leed voor de patiënt en tot onnodige kosten.

Bij patiënten met onzekere complexiteit is juist próactief aandacht nodig om de complexiteit aan het begin van het zorgproces zo goed mogelijk in te schatten en een passend persoonlijk behandelplan te maken. Ook is meer aandacht nodig om te monitoren of het behandelplan nog in de actuele situatie van de patiënt past. In de toekomst zullen computeralgoritmen waarin steeds meer factoren meegenomen kunnen worden én mobiele sensoren die de situatie van de patiënt moeiteloos monitoren, hierbij helpen.

Toch blijft ook dan de zorg het werk van mensen die uniek zijn, ertoe willen doen, en waardevol willen bijdragen aan hun eigen gezondheid en die van anderen. Door proactief samen te werken en complexe problemen interprofessioneel met de patiënt aan te pakken, kunnen we kwaliteit ontketenen en samen betere zorg leveren in de context van de patiënt.

Doel

Op basis van richtlijnen en zorgstandaarden ontwikkelen we kwaliteitsindicatoren. Dit zijn duidelijke getallen, maar ze geven slechts een indicatie van één aspect van de zorg. Om een indicator betekenis te geven, is kennis over de context van de indicator nodig.
Dit geldt bijvoorbeeld voor de indicator ‘onverwachte heropnames in een ziekenhuis’. Recent onderzoek van Kneepkens e.a. laat zien dat heropnames veel verschillende menselijke en organisatorische oorzaken hebben⁵. Het is dus lastig om uit te vinden waardoor heropnames ontstaan en of ze voorkómen hadden kunnen worden.

Jaarlijks moeten ziekenhuizen meer dan duizend indicatoren aanleveren aan verschillende partijen. Op basis van zoveel metingen is het moeilijk om te verbeteren. Ook de patiënt heeft weinig aan zoveel indicatoren. Heeft u wel eens geprobeerd een goede zorgaanbieder te vinden op basis van kwaliteitsindicatoren?

In de praktijk zijn kwaliteitsindicatoren een doel in plaats van een middel geworden. Kwaliteitsindicatoren moeten weer terug naar de bedoeling, het verbeteren van kwaliteit van zorg door de professional en de patiënt. Daarvoor is een beperkte selectie van actiegerichte indicatoren nodig, die aansluit bij de actuele praktijksituatie, dus de context van de professionals⁶. Om patiënten goed te informeren over zorgaanbieders zijn betere indicatoren nodig, die passen bij het referentiekader van de patiënt.

Living Lab Teamwork Design

Sinds twee jaar maken we vanuit de onderzoeksgroep gebruik van een user-centered design aanpak, dankzij de vruchtbare samenwerking met de Medisign groep van de faculteit Industrieel Ontwerpen aan de Technische Universiteit Delft. Dit inductieve onderzoek stelt de context van de gebruiker centraal. Het sluit prachtig aan op ons gebruikelijke deductieve onderzoek, dat die context niet direct meeneemt. Zo ontwierpen we twee mooie oplossingen voor multidisciplinair overleg (MDO) voor patiënten met hersenkanker. Dat overleg met zo’n dertig specialisten en artsen in opleiding vindt plaats in een halfdonkere langwerpige zaal, waarbij op een groot scherm hersenscans en het EPD getoond worden. De omstandigheden zijn daarmee lastig voor een goede discussie.

Jesse Beem ontwierp een app voor de iPAD waarop de specialisten die de patiënt bespreken met kleuren aan kunnen geven wat ze zien, en zo hun woorden met beelden kunnen ondersteunen. Dit draagt bij aan het gedeelde situatiebewustzijn tussen de verschillende specialisten. In een ander project ontwierpen we een app voor patiënten met familiair hoog cholesterol, om hun gezondheid te bewaken en gedeelde besluitvorming tijdens het jaargesprek in de spreekkamer te ondersteunen.

Patient journey

Value Based Health Care is in opmars. Hierbij worden wensen en uitkomsten van de patiënt proactief in de behandeling meegenomen. Kenmerkend is dat de zorg dan niet meer per specialisme wordt georganiseerd maar in multidisciplinaire netwerken samen de zorg precies op de patiënt afstemmen. Het doel is alleen díe zorg te leveren die de meeste toegevoegde waarde heeft voor de patiënt. Vanuit ons Living Lab sluiten we hier met onderzoek op aan. Daarbij starten we het liefst met een gedetailleerde visualisatie van de reis van de patiënt en diens ontmoetingen met zorgverleners, de zogenaamde patient journey.

Martine de Bruine is hoogleraar Sociale Geneeskunde in het bijzonder Kwaliteit van Zorg aan de Faculteit der Geneeskunde Medisch Centrum van de Vrije Universiteit Amsterdam. De tekst van dit artikel is gebaseerd op haar oratie. Ze is een van de sprekers op het congres Sturen op Kwaliteit op 7 november.

Referenties

1. Bertrand, K.Z., Cohen N., Gard-Murray A.S., Harte H.P. en Leykum L., A complex systems   science approach to healthcare costs and quality. arXiv preprint arXiv:1207.0034, 2012.
2.   Davies, E.C., Green C.F., Taylor S., Williamson P.R., Mottram D.R. en Pirmohamed M., Adverse drug reactions in hospital in-patients: a prospective analysis of 3695 patient-episodes. PLoS one, 2009. 4(2): p. e4439.
3.  Hoonhout, L.H., de Bruijne M.C., Wagner C., Asscheman H., van der Wal G. en van Tulder M.W., Nature, occurrence and consequences of medication-related adverse events during hospitalization. Drug safety, 2010. 33(10): p. 853-864.
4. Nederlands HuisartsenGenootschap. Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: nhg 2012
5. Kneepkens, E., Brouwers C., Singotani R., de Bruijne M. en Karapinar‐Çarkit F., Assessment of preventability of unplanned readmissions: preliminary results of a systematic review, in ISQUA. 2017: Londen.
6. Wallenburg, I., Mol T., Harmsen M. en de Bruijne M., Onderzoek naar risicoselectie met de basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen: op weg naar verantwoorde keuzes. 2018: Amsterdam.