Door Barbara van der Linden en Gera Welker
Naar de themapagina over implementatie

Rond de eeuwwisseling groeide het besef dat implementatie actief aangepakt zou moeten worden. In het overzichtsartikel  Implementatie: vakgebied dat volwassen wordt  staat de stand van zaken van implementatiekennis beschreven per april 2016. In juni 2017 vond de vierde Global Implementation Conference in Toronto  plaats en in februari 2018 in Nederland de tweede Week van de Implementatie met daarbinnen een internationaal congres over Implementatie onderzoek. Deze twee bijeenkomsten geven ruimschoots aanleiding om een update te geven van de belangrijkste trends in implementatie anno 2018.

Gebruik van Frameworks

Het systematisch werken aan implementatie, gebruik makend van modellen of frameworks, was in 2016 het devies. Inmiddels zijn er in de wereld veel implementation frameworks ontwikkeld waarbij rekening wordt gehouden met een breed scala aan beïnvloedende factoren. Recent verschenen twee artikelen over frameworks. Albers beschrijft acht daarvan die veel gebruikt worden in de jeugdsector. Birkin noemt 23 theorieën en frameworks die implementatie-experts, met name onderzoekers, gebruiken in hun werk.

Een nieuwe trend is dat duidelijker onderscheid gemaakt wordt in de beoogde doelen van de modellen en frameworks. Er wordt doorgeborduurd op een indeling van Nilsen uit 2015, naar vijf categorieën van frameworks, namelijk proces modellen, determinanten frameworks, klassieke theorieën, implementatie theorieën en evaluatie frameworks.

Grondige voorbereiding

Een grondige voorbereiding vóór een implementatietraject wordt gezien als essentieel. Frameworks brengen doorgaans een aantal domeinen of sleutelgebieden in beeld: de interventie zelf, de stakeholders, de lokale en bredere context én de randvoorwaarden voor de implementatie. Op basis van dat brede beeld zou dan een keuze gemaakt moeten worden van in te zetten strategieën.

Leeman e.a. hebben getracht om een verdere verdieping te maken van de implementatiestrategieën en komen tot vijf klassen, namelijk strategieën ten behoeve van disseminatie, implementatieproces, integratie, ‘capacity-building’ en opschaling.

Op de GIC is het belang benadrukt van het betrekken van alle relevante belanghebbenden inclusief patiënten in alle fasen. Daarbij krijgt het daadwerkelijk samenwerken en meebeslissen nu de nadruk boven slechts informeren of consulteren. Er moet een goed beeld komen van wat stakeholders zelf nodig vinden en hoe zij staan tegenover de vernieuwing.

Investeren in randvoorwaarden

Er was op de GIC bovendien veel aandacht voor het investeren in noodzakelijke randvoorwaarden om te kunnen implementeren, zoals de capaciteit en expertise van uitvoerders van een implementatietraject. Het betreft motivatie en bekwaamheid om betrokken te zijn bij implementatieprocessen. Om goed te kunnen implementeren, moet er voldoende ondersteuning worden opgebouwd.

Er is tegenwoordig specifieke implementatiedeskundigheid beschikbaar voor innovatoren die hun product verder willen brengen en ook voor zorgprofessionals die hun praktijk willen verbeteren. Deze implementatiedeskundigen moeten naast de specifieke kennis en expertise van het implementatievak ook kennis hebben van veranderkunde en verandermanagement. Dit impliceert ook steeds vaker kennis van bijvoorbeeld theoretische inzichten ten aanzien van groepsdynamiek en gedragsverandering. Het artikel Implementatie expertise in Nederland: een update  gaat verder op dit onderwerp in. In Groot-Brittannië en de Scandinavische landen en ook in Canada zijn veel onafhankelijke bureaus die zich specialiseren in het adviseren bij complexe implementatieprojecten.

Goed beredeneerd implementatieplan

Het bepalen van de rijpheid van de innovatie en de commitment en ondersteuning vanuit de organisatie zijn onontbeerlijk. Waarbij de ‘organizational Readiness’ wordt bepaald door de Motivatie en de algemene- én innovatiespecifieke Capaciteit (R=MC2). Op basis van al deze bevindingen zouden implementatiestrategieën gekozen moeten worden die zich richten op geconstateerde behoeften of ontbrekende randvoorwaarden. Daarmee kan een goed beredeneerd implementatieplan tot stand komen.

Met name bij complexe interventies is de praktijk weerbarstig en laat deze zich niet strak sturen door afgebakende fasen met vooropgezette geplande activiteiten. Flexibiliteit en aanpassingsvermogen zijn nodig bij het uitvoeren van een implementatieproces. Albers signaleert een overgang van de eerste golf ‘holistische’ frameworks naar meer flexibele, modulaire aanpakken met een toepassing van combinaties van effectieve kernstrategieën.

Omgaan met complexiteit

Het einde van de voorbereidingsfase moet een plan opleveren dat steeds moet worden aangepast aan de zich ontwikkelende praktijk. Hoe complexer de verandering, hoe meer het oorspronkelijke plan zal moeten worden bijgesteld.

Het is zaak altijd te kijken naar de ‘next right steps’. Veel vraagstukken in de gezondheidszorg gelden als complex problemen en die zijn niet lineair. Systeem-denk-kennis is nodig om implementatie te verbeteren.  Daarbij zouden verschillende ‘soorten bewijs’ moeten worden benut: wetenschappelijk, praktisch, contextueel.  Ervaringskennis zou wel eens het belangrijkste kunnen zijn bij het oplossen van complexe problemen. Het visualiseren van deelgebieden, actoren en relaties werd aangeraden, net als het investeren in mensen, teams en netwerken.

Het is raadzaam om de kerncomponenten van de innovatie te identificeren en door te spreken welk gedrag de projectgroep wil zien veranderen en wat de acceptabele variatie is. Hierbij is het zaak niet te veel op het volledig kopiëren van een succesvolle innovatie te gaan zitten, maar juist de aanpassing aan de lokale situatie en het inpassen van de vernieuwing in het normale werk te stimuleren.

Het verdient aanbeveling om te werken vanuit  vertrouwen in een adaptief, niet lineair proces. Vertrouwen zou complexiteit kunnen reduceren. Een beweging ontstaat van ‘let it happen’ of ‘make it happen’ naar ‘help it happen’ aanpakken. Met daarbij het devies ‘act locally, connect regionally and learn globally’.

Op het congres was veel meer aandacht dan voorheen voor de opvolgende fasen. En ook minder nadruk op specifieke implementatie strategieën en meer voor het door het implementatietraject opbouwen van kennis en expertise voor continu verbeteren. De investering in één project levert blijvende implementatie expertise op die niet verloren gaat. Maar ook het inzetten van ambassadeurs en knowledge brokers om de brug tussen onderzoek en praktijk te slaan is vaak bepleit.

Monitoring

De projectgroep moet vaststellen hoe ze de verandering en de uitkomsten gaat meten. Die gegevens kunnen ze gebruiken om zicht te krijgen op de voortgang én om problemen te signaleren en snel op te lossen. De focus bij monitoring moet eerder liggen op lokale aanpassing dan op modelgetrouwheid, en eerder op verbetering zichtbaar maken dan op bewijzen van effectiviteit. Instrumenten uit ‘improvement science’ (zoals ‘root-cause analysis’) kunnen worden ingezet bij de assessment van de verandering of verbetering. Zie ook het artikel over Implementation science.

Van groot belang bij monitoring is dat data wordt gebruikt om feedback te geven die van waarde is voor de gebruikers. Dan kunnen de gebruikers namelijk daadwerkelijk aanpassingen en verbeteringen doorvoeren tijdens het implementatieproces. Dit kan ook leiden tot aanpassingen van of aanvulling op de implementatiestrategieën.

Grootschalige implementatie

Vanaf een eerste begin implementatie steeds in golven uitbreiden naar meer plekken in de organisatie of regionaal/landelijk moet zorgen voor een uitwaaiering van de vernieuwing, waarbij er ook een transformatie moet plaatsvinden van het tijdelijke team naar normale business as usual, ondersteund door monitoring en supervisie.

Hoewel deze grootschalige implementatie volop wordt gepromoot, blijkt ook nog steeds dat dit niet vanzelf gaat ook al waren de eerste implementaties succesvol. Dezelfde stappen moeten ook weer doorlopen worden, maar er kan wel gebruik gemaakt worden van ontwikkelde inzichten en strategieën.

Rol financiers

Er was op de GIC behoorlijk wat aandacht voor de rol die (onderzoeks)financiers kunnen spelen. Financiers zouden minder eisen vooraf moeten stellen en zich meer moeten richten op het beïnvloeden van hoe onderzoekers werken: helpen bij het doen van implementatie.

Men ziet een financier graag als partner bij kwaliteitsverbetering die oog (en geld!) heeft voor de benodigde tijd en expertise voor implementatietrajecten. Dus niet ‘fund and forget’ maar ‘fund and follow and support!’.  Dat betekent dat funders moeten werken aan het opbouwen van vertrouwen en partnerschap. Maar ook projecten met (meer) ‘open’ uitkomsten gaan honoreren. Er zijn al private en kleine financiers die zich zo opstellen waar we van kunnen leren. Het artikel Stimuleren van implementatie: de rol van onderzoeksfinanciers gaat verder op dit onderwerp in.

Tot slot

Implementatiekennis ontwikkelt zich steeds verder en er zijn steeds meer inzichten beschikbaar over effectieve implementatie-aanpakken die op onderzoek en op ervaring zijn gebaseerd. Dit artikel somt de belangrijkste daarvan op. Goed voorbereid, systematisch, adaptief, lerend en met voldoende expertise en ondersteuning te werk gaan, zo vatten we het geheel kort samen.

Om toekomstige ontwikkelingen goed bij te houden,  zijn er inmiddels in Nederland en internationaal netwerken ontstaan die goed zijn om bij aan te sluiten. Het artikel Nationale en internationale implementatie netwerken: Een gesprek met Pauline Goense en Bianca Albers geeft hier meer informatie over.

Dr. Barbara van der Linden is stafmedewerker implementatie en innovatie bij ZonMw en redacteur van KIZ. Dr. Gera Welker is bedrijfskundige en werkt als adviseur Beleid en Implementatie en coördinator Kenniscentrum Kwaliteit en Veiligheid bij het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG).