Door Hub Wollersheim; verbeterwetenschapper IQ healthcare, Radboudumc Nijmegen.

Dit artikel maakt deel uit van de special over safety-II van KIZ. Naar de overzichtspagina

Naast goed doen, is het voorkomen van schade het ultieme doel van het professioneel handelen van zorgverleners. Veel zorg is van uitstekende kwaliteit, maar op onderdelen kan het beter. Cognitieve beperkingen, onvoldoende beschermende barrières vanuit de organisatie, miscommunicatie en slechte samenwerking, onvoldoende goed opgeleid personeel, problemen rond ICT en apparatuur en dilemma’s tussen snelheid en zorgvuldigheid zijn veelvoorkomende oorzaken.

Melden, registreren en analyseren van incidenten en teamreflecties op basis van data ondersteunen bij preventieve acties. Dit zijn onderdelen van Safety-I. Het leren van ‘best practices’, het verbeteren van de veerkracht en het aanpassingsvermogen van zorgprofessionals en elkaar aanspreken, onderdelen van Safety-II, dragen verder bij aan het verhogen van de veiligheid.

De lezer kan bovenstaande principes tot zich nemen in de tweede geheel hernieuwde druk van het leerboek ‘Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg’ die binnenkort bij Bohn Stafleu van Loghum verschijnt. Deze bijdrage gaat een stap verder en analyseert welke additionele mogelijkheden er zijn. Wij volgen als het ware de route van Safety-I tot Safety-III.

Safety-I. Meten, analyseren, rapporteren

Laat ons beginnen te stellen dat Safety-I ons veel heeft gebracht. De introductie van meten, analyseren, rapporteren en ‘evidence based safety practices’ in het VMS (Veiligheid Management Systeem) programma heeft de patiëntveiligheid in Nederland aanzienlijk verbeterd.

Er kleven echter ook nadelen aan safety-I. Denk hierbij aan de verwarrende terminologie, de betrouwbaarheid van de verkregen data, de gebrekkige analyses van incidenten door onvoldoende deskundig of getraind personeel en tenslotte het streven naar maximale risicovermijding. Het grootste probleem is het gebrek aan deskundigheid. Er is vaak sprake van analyseteams met een monocausaal mechanistisch denkpatroon bij een tekort aan kennis en kunde op respectievelijk psychosociaal gebied en op het gebied van de ‘evidence-based-safe practices’ kennis synthese.

Veiligheid heeft ook nadelen. Preventieve maatregelen zijn altijd impopulair. De inspanning moet nu geleverd worden, het effect is hypothetisch en ligt in de (verre) toekomst. Daarnaast lost men problemen in de leefwereld op in de systeemwereld (zie ook: Wouter Hart, Marius Buiting. Verdraaide organisaties. Terug naar de bedoeling) Dus bij iedere managementmaatregel dient men na te gaan of deze in de praktijk het probleem ook voorkomt en of er geen andere ongunstige gevolgen voor terugkomen.

Verwarrende terminologie

Laat u een vooraanstaand medicus uitleggen wat precies een incident, een complicatie en een bijwerking is. En laat vervolgens een voorbeeld geven en de verschillen uitleggen. Doe datzelfde met de termen ‘fout, vergissing, vermijdbaar en verwijtbaar’, en verbaas u over de gebezigde wartaal.

Het kwantificeren van onveiligheid is en blijft een groot probleem. Nog steeds zijn er zorgverleners die denken dat het tellen van meldingen een goede maat hiervoor is, terwijl het een uiting betreft van meldbereidheid en een veiligheidscultuur.

Er zijn grofweg drie registraties en methoden voor het meten van patiëntveiligheid: complicatieregistraties, directe uitkomstmaten zoals de gestandaardiseerde ziekenhuissterfte (HSMR) of indirecte uitkomstmaten zoals een onverwacht lange opname of vermijdbare schade bij dossieronderzoek. Dossieranalyse ter kwantificering van (voorkombare) schade lijkt de meest betrouwbare, maar is een ingewikkelde en tijdrovende methodiek. Het VMS-programma gebruikte getallen van dossieronderzoek voor een vergelijking met het verleden en een vergelijking tussen Nederland en een aantal westerse landen, waarbij Nederland het goed deed.

Het VMS omvatte verder het melden van incidenten in combinatie met oorzaken analyse, zogenoemde Root Cause Analysis; RCA, en de toepassing van tien ‘evidence based safe practices’. Het epidemiologisch veiligheidsonderzoek, verricht met behulp van bijna 15.000 dossiers,  liet zien dat het VMS programma het aantal te voorkomen adverse events met 30 procent deed dalen tijdens een acht-jaar durende follow-up studie.

Hoewel indrukwekkend is er enige kritiek op de interpretatie op zijn plaats. Er is geen significante daling en er is discussie over de subjectieve mening van voorkombaarheid en de invloed van andere initiatieven.

Tekortschietende analyses en preventievoorstellen

Hoewel het leren van incident-analyses in principe een zinvolle activiteit is stelt het dermate hoge eisen aan het analytisch team (zie bijvoorbeeld Challenges of undertaking root cause analysis in health care: a qualitative study  en  The problem with ‘5 whys’) dat de meeste hieraan niet kunnen voldoen. De IGJ publiceerde hiertoe onlangs een scoringsformulier voor incident analyse (zie Box 3 in Learning from incidents in healthcare: the journey, not the arrival, matter).

Bij een rondgang van een jaar langs zes VMS-teams vielen de geringe diepgang van de analyse en de simplistische non-evidence based aangedragen oplossingen op. De meeste verbeteradviezen (67 procent) kwamen neer op personen aanspreken, bijstellen richtlijn of nieuwe procedure, scholing en melden in overleg.

Van een kennis-synthese op basis van literatuuronderzoek of deskundigen of ‘best practices’ hadden de teams wel gehoord. Ze vonden dat voor de beperkte tijd te ingewikkeld en dat lijkt me terecht. Echter bijvoorbeeld het raadplegen van de Cochrane database vraagt niet veel tijd of deskundigheid.

De meeste teams leken eraan gewend dat dezelfde incidenten, bijvoorbeeld met medicatie, wondinfecties of ontslagbeleid,  bleven terugkomen. Premissen bij analyse waren lineaire monocausaliteit in plaats van de meestal aanwezige circulaire en proces multicausaliteit. Een visgraat of oorzakenboom of cause-effect diagram werd zelden (5 procent) gemaakt, ook niet bij schade.

Geen team had in de gaten dat zij niet onafhankelijk waren en ieder verdergaande beslissing managementtoestemming vereiste. Dus overstijgende of fundamentele verbetermaatregelen waren onmogelijk. De teams bestonden uit drie tot zes personen die wekelijks tot maandelijks twintig tot veertig minuten vergaderden. Artsen waren vaak afwezig (46 procent), net als de betrokken zorgverlener (66 procent, meestal was deze wel tevoren gesproken). Deskundigen of betrokken families of patiënten werden nooit uitgenodigd.

Mijn conclusie: veel tijdsbesteding, weinig effectief en weinig leren, wordt ondersteund door literatuur. In plaats van retrospectief analyseren van incidenten zou het prospectief meten van veiligheidsrisico’s een preventief zinvol alternatief kunnen zijn.

Maximale risicovermijding

Men dient zich te realiseren dat een verbetering van de veiligheid relatief gemakkelijk is als de uitgangssituatie slecht is. Echter de laatste 5 tot 20 procent kosten een enorme inspanning met steeds meer bijwerkingen. De onmogelijke eis tot absolute veiligheid veroorzaakt dusdanig veel stress dat deze enerzijds bijdraagt aan een lage moraal (te hoge of te veel doelen leiden tot onethisch gedrag) en burn-out en anderzijds -paradoxaal genoeg- veiligheidsvermindering doordat mensen onvoldoende leren en rapporteren. Thomas legt uit dat sommige risico’s inherent zijn aan de zorg. Mensen zijn imperfect en sommige risico’s onbekend, met name van innovaties. Die zijn dus niet te voorzien of te voorkomen. Risico-identificatie en preventie blijkt dus haalbaarder en heeft betere effecten dan trachten alle schade te vermijden.

Safety-II. Veiligheids- en leercultuur, adaptatie en veerkracht

Wat is Safety-II eigenlijk? De inhoud van Erik Hollnagels white papers uit 2013 en 2015  en zijn boek Safety-1 and safety-2: the past and future of safety management maakt dat deels duidelijk. Onduidelijk is de evidence erachter en waarom dit beter is dan safety-I initiatieven. Daarvan is de effectiviteit, in ieder geval van het VMS-programma, plausibel gebleken. Of is het een populaire hype waar innovatieve leidertypes in geloven?

Safety-II gaat meer uit van voortdurend wisselend en aangepast handelen in complexe situaties en systemen die vaak goede en soms ongewenste uitkomsten hebben. Reflectie, onzekerheid en -indien nodig- ‘naast de regels werken’ zijn nodig in onverwachte omstandigheden. Naast cijfermatig is ook verhalend verantwoording afleggen dan aangewezen.

Veiligheids- en leercultuur

Leren van incidenten zat al in Safety-I, maar lijkt nog centraler te staan in Safety-II. Het gaat dan niet om het leren van negatieve, maar van positieve gebeurtenissen. Het gaat meestal goed en hoe komt dat? Het achterliggend pedagogisch principe lijkt dat leren van iets goeds beter aanvoelt dan het straffen van iets slechts. Onze ervaringen met scholen en opvoeding ondersteunen deze ervaring. Naast leren van excellentie of van ‘best practices’ gaan we verderop nader in op de principes van levenslang leren, een leer- of veiligheidscultuur, organisatie en werkplek leren en leren als vorm van ‘resilience’ en adaptatie. Een ‘just culture’ (leren zonder schuld of schaamte met ondersteunende coaching) is hierbij een essentiële randvoorwaarde.

Leren van ‘best practices’

Niet kijken naar waarom iets mis gaat, maar een focus op goed verlopende processen overwint de negatieve impact van safety-I. Maar hoe ontdek je en hoe analyseer je zulk een ‘best-practices’? Voor de eerste stap: het identificeren van een best practice, zijn grofweg vier methodieken beschikbaar:  subjectief distale, subjectief intermediaire, subjectief proximale en objectieve methoden.

Op de laagste trap staat afgaan op subjectieve reputatie. Wat vinden deskundigen van het handelen ter plekke? Indien de deskundigen ‘veraf’ van deze praktijk staan (een ‘distale’ blik), bevooroordeeld zijn of weinig zicht hebben op zorgprocessen, is dit reputatie-oordeel niets of weinig zeggend. Veel ‘proximaler’ (intermediair proximaal) staan verwijzers. Die kunnen vaak intuïtief een meer gefundeerd oordeel over een praktijk geven. Het meest dichtbij (proximaal) staan de verpleegkundigen en paramedici, maar met name de arts-assistenten en patiënten, mits zij een oordeel kunnen en durven geven.

Indien er voldoende betrouwbare, valide en representatieve uitkomstmaten van zorg verzameld worden, liefst geautomatiseerd en routinematig, zijn individuen, praktijken, instellingen, regio’s en landen en zorgsystemen ‘objectief’ met elkaar te vergelijken. Ook deze ‘objectieve’ vergelijking kent gradaties van validiteit. Hoe kleiner de aantallen data en hoe groter het betrouwbaarheidsinterval, hoe meer correctiefactoren nodig zijn voor betrouwbare vergelijking. En hoe minder relevant de data door patiënten en werkveld gevonden worden, des te minder betekenisvol is de vergelijking.  Zo zijn de vergelijkingen in de jaarlijkse AD-top 100 van generlei waarde. Overigens kan men in plaats van een ‘best practice’ ook op zoek gaan naar een ‘best person of team’  en kunnen kennisnetwerken helpen om ‘best practices’ te verspreiden.

Adaptatie en overname

Mochten er één of meer ‘best practices’ te identificeren zijn, hoe deze dan ‘over te nemen’? De hierna voorgestelde aanpakken bewegen zich van eenvoudig maar weinig succesvol tot ingewikkeld en succesvoller.

In de eerste plaats zijn als op afstand documenten met publicaties, procesbeschrijvingen, handelwijzen en procedures te bestuderen. Men kan uitkomstdata, maar ook onderliggende procesdata bestuderen en deze processen en handelingen overnemen.  Open of thematische interviews kunnen vervolgens vele zaken verduidelijken. Werkbezoeken verduidelijken zaken verder, maar de exacte handel en denkwijze achterhaalt men meestal pas bij meewerkend meelopen. De ultieme stap, de uitwisseling van medewerkers, lijkt weliswaar kostbaar, maar ook een minder goede praktijk heeft vaak leerzame onderdelen, zodat beide partijen leren.

Cultuurverandering

Bij cultuur gaat het om de gezamenlijk gedeelde normen, waarden, aannames en overtuigingen die met elkaar gedeeld worden in een groep. Proactieve aandacht voor veiligheid, alertheid, ruimte voor reflectie, elkaar feedback geven en kritisch zijn op het eigen handelen en een balans vinden tussen veiligheid en rechtvaardigheid zijn kenmerken van een veiligheidscultuur. Niets is echter zo moeilijk als het veranderen van een insufficiënte cultuur. Met name omdat een kenmerk hiervan het ontbreken van zelfkritiek is.

Er zijn vele instrumenten ontwikkeld om organisatiecultuur of veiligheidscultuur te meten. Echter interventies om deze te verbeteren zijn er niet. Het leggen van een relatie tussen cultuuraspecten en veiligheidsuitkomsten is ook nog niet gelukt.

Leer- en veiligheidsklimaat

Dat het hier om subtiele concepten gaat, toont een Nederlandse studie  waarbij een leerklimaat met respect, interprofessionele samenwerking, tutoring en coaching en peer collaboration, leraar aanwezig indien nodig en het leren aangepast aan competentie niet van invloed was op het veiligheidsgedrag. Een veiligheidsklimaat met leren van incidenten, support team en  deelname aan verbeterinitiatieven, was dat wel. Wel werd er een positieve relatie tussen leer- en veiligheidsklimaat gevonden. In het veel geciteerde boek van Sidney Dekker, Just culture. Restoring trust and accountability in your organisation, staan leren, vertrouwen en verantwoording afleggen centraal. Het laat fraai de dreiging van tekortschietende incident analyses zien (“the criminalization of human error”).

Safety-III. De post human, de patiënt als hoeder van zijn veiligheid, levenslang leren en morele gedrevenheid

De zorg zal automatisch op termijn veilig(er) worden door de constructie van de post human met zijn cerebraal geïmplanteerde computer waarin de laatste kennis is opgeslagen met perfecte risico predicties, beslisanalyses en preventie en gedragssturing in de gewenste richting. Alle routinehandelingen worden uitgevoerd door technisch perfect handelende robots. Monitoring en contact vinden plaats met de zorgprofessional als supervisor en adviseur op afstand.

Niets lijkt veiliger dan de post human als patiënt. Ook hij bezit de laatste kennis en werkt met perfecte risico predictie en preventie en gedragssturing in de gewenste richting. De rol van de patiënt bij zijn eigen veiligheid krijgt in Safety-II echter weinig aandacht. En dat terwijl de WHO in september 2019 pleit voor ‘a patient safety culture that promotes partnership with patients’ omdat de betrokkenheid van patiënten de hen aangerichte schade met 15 procent kan verminderen.

In het Swiss cheese model van James Reason kan de patiënt als ‘safety buffer’ een belangrijke veiligheidsbarrière vormen. Immers als je kunt bijdragen aan het voorkomen van schade aan jezelf of hen die je lief zijn, is maximale inzet gegarandeerd. De patiënt is bovendien uniek in zijn observatieveld. In tegenstelling tot de gefragmenteerde blik van de zorgverlening is de patiënt bij bijna iedere vorm van zorgverlening aanwezig. Patiënten zijn dé continuiteitsfactor.

Tegenwoordig is patiëntbetrokkenheid bij zijn zorg een morele eis. Spaanse surveys geven aan dat rond de 85 procent van de patiënten deze rol op zich wil en ook kan nemen.  Op grond van participatoir onderzoek met patiënten (Developing a patient measure of safety (PMOS) en Developing a reliable and valid patient measure of safety in hospitals (PMOS): a validation study) werd een gevalideerde meetlijst geconstrueerd die patiënten kunnen gebruiken om gestructureerde feedback over hun eigen veiligheid te geven. Later schreef deze actieve groep nog een rapport over het ‘engagement-framework’ dat zij gebruiken hetgeen bestaat uit informatie geven, betrekken en het overdragen van macht. Er worden in het rapport veel (Engelse) voorbeelden gegeven over onderdelen van het model.

Hoe zit het met de effectiviteit van de patiënt-veiligheidsrol?                    

In het navolgende worden vijf systematic reviews naar de participatie van patiënten in hun veiligheid samengevat. Davis et al identificeerde vijf thema’s die bijdragen aan het al dan niet deelnemen van patiënten. Deze thema’s zijn respectievelijk patiënt-gerelateerd (bijvoorbeeld de Sociaal Economische Status; de SES), ziekte-gerelateerd (bijvoorbeeld ernst ziekte), professional-gerelateerd (bijvoorbeeld kennis en vooroordelen), context-gerelateerd (bijvoorbeeld huisartsenzorg) en taak-gerelateerd (met name of patiënten deelname conflicteerde met de taken en opvattingen van de clinicus). Bij dit laatste spelen eerdere ervaringen, de relatie en vertrouwen een belangrijke rol.

In een Australische systematic review in combinatie met een search van grijze literatuur  werd zowel een narratieve als kwantitatieve evaluatie verricht. Er werden geen effectiviteitsstudies gevonden; wel studies over het co-ontwerpen van veiligheidsinitiatieven en van implementatie studies. In een systematic review met 21 geschikte studies kwam vooral een verschil tussen (positieve) intentie en de discrepantie met actueel gedrag aan het licht. Het gebruik van complexe gedragsverandering theorie en interactieve implementatie bij de interventies leek te helpen. Er waren  geen goed uitgevoerde educatieve interventie studies.

In een systematic review werden veertien geschikte studies geselecteerd, de meeste over medicatie uitgifte en monitoring met vaak een educatieve rol voor de verpleegkundige. Alleen bij zelf-management van anticoagulantia werden positieve effecten gevonden. Veel studies waren van slechte kwaliteit.

In een evidence scan van de Health Foundation worden methoden tot betrekken besproken (inclusief public and planning engagement). Feedback via surveys, ontslag feedback of informatie (posters, video) over meedoen kwamen het meest voor. Individueel aanspreken van professionals werd moeilijk gevonden, tenzij zorgverleners actief feedback vragen of patiënten in hun verbeterteam opnemen. Het ondersteunen van patiënten door educatie draagt uiteraard ook bij aan veiligheidsparticipatie.

Wederkerigheid

Het principe van de wederkerigheid (‘Wat gij niet wilt dat U geschiedt, doe dat ook een ander niet’) wordt in vele religieus-wijsgerige stromingen verwoord. In de westerse geneeskunde is dit principe ingebouwd in de eed van Hippocrates: ‘non malefice’ (niet schaden) en ‘benefice’ (goed doen). Later nog eens benadrukt door Florence Nightingale’s uitspraak: ‘First do no harm’.

Opvallend is dat veiligheid als eerste deugd wordt genoemd. Het voorkomen van vermijdbare schade zoals bijwerkingen, complicaties, incidenten, belasting en medicalisering gaat blijkbaar vooraf aan de andere IOM-dimensies van kwaliteit van zorg: effectiviteit, efficiëncy, patiëntgerichtheid en gelijk(waardig)heid.

Fricties ontstaan als het vermijden van risico’s in het dagelijks leven en andere dimensies en waarden zoals autonomie, zelfontplooiing en rechtvaardigheid met elkaar conflicteren. Denk aan het plaatsen van een enkelband bij een verwarde man die aangeeft graag buiten te gaan wandelen met zijn vrouw. Zo’n enkelband is weliswaar effectief, efficiënt en bovenal veilig, maar niet persoonsgericht en een inbreuk op zijn privacy, autonomie en zelfontplooiing.

Ook het Centrum Ethiek en Gezondheid (CEG) pleit voor meer waardenpluriformiteit bij de afwegingen rond veiligheid. Moreel beraad of intervisie met afweging van prioriteiten en reflexief leren lijkt hier meer aangewezen dan het opleggen van een regel. En het formuleren van zulke regels, protocollen en voorschriften is de meest voorkomende reactie op incidenten. En zo’n reactie bevordert weer de bureaucratische regeldruk.

Conclusie

Veiligheid is het belangrijkste morele principe in de zorg. Schade berokkenen aan hen waarvoor men goed wil doen, is natuurlijk het ergste dat een zorgverlener kan overkomen. Restrictieve maatregelen worden steeds meer vervangen door leerinitiatieven waarbij een attitude van LevensLangLeren de meest succesvolle lijkt.

De rol van de patiënt bij zijn eigen veiligheid en het aanspreken van professionals op hun interne morele drive zijn -tot nu toe- verwaarloosde strategieën. Er moet dan wel veilige ruimte zijn voor patiënten en hun geliefden en voor ‘lager-geclassificeerde’ medewerkers zoals arts-assistenten, verpleegkundigen en paramedici om hun mening te geven (‘speak up’) en preventieve maatregelen mee vorm te geven.

De post-human zorgverlener en de post-human patiënt die de routinematige veiligheid kunnen garanderen krijgen nog nauwelijks aandacht. Tenslotte is er een schrijnend gebrek aan conceptuele duidelijkheid bij de verschillende begrippen van cultuur en ontbreken effectiviteitsstudies. Safety-II is gebaat bij Safety-III!