Door Cynthia Friebel en Radboud Engbersen 

Denk aan het lang geleden geformuleerde zo-zo-zo-zo-beleid in de jeugdzorg. Jeugdzorg diende idealiter zo kort mogelijk, zo licht mogelijk, zo dichtbij mogelijk en zo tijdig mogelijk te worden vormgegeven. Het liefst door eerstelijnsvoorzieningen in de wijk, dichtbij de school en het ouderlijk huis. Ook in het naoorlogse ouderenbeleid zijn deze uitgangspunten al meer dan zestig jaar richtsnoer. Oud worden doe je idealiter zo lang mogelijk in het eigen huis, ingebed in informele verbanden, omringd door nabije voorzieningen en vooral wegblijvend van instellingen, ziekenhuizen, witte jassen en zorgprofessionals. Hetzelfde geldt voor de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. Maar echt lukken doet het tot nu toe niet. Blijkbaar zijn de zo-zo-zo-zo-principes niet zo gemakkelijk in te vullen.

Het mag dan niet zo gemakkelijk zijn, de urgentie groeit met de dag om substitutie-praktijken te laten slagen. We worden steeds ouder, krijgen bij het ouder worden vaker meerdere aandoeningen, eisen en verwachten ook steeds meer van de zorg, sociaaleconomische gezondheidsverschillen krijgen we maar niet teruggedrongen en het beroep op de jeugdzorg en de basis-ggz blijft maar toenemen.[1] We kennen deze analyse al langer. Wat nu te doen? De Rijksoverheid heeft de afgelopen jaren ingezet op een reeks preventie-akkoorden om het substitutie-beleid nieuwe schwung te geven en mogelijk te forceren wat voorheen maar moeizaam lukte. Gaan deze akkoorden voor een trendkering zorgen?

De akkoorden hebben voor buitenstaanders intrigerende afko’s als IZA en GALA, maar binnen gemeenten en andere direct betrokken partijen staat het belang van deze akkoorden bij insiders scherp op het netvlies. IZA staat voor het Integraal Zorgakkoord en GALA voor Gezond en Actief Leven Akkoord. Gemeenten kunnen voor de lokale en regionale uitvoering van deze akkoorden subsidie aanvragen bij VWS middels Specifieke Uitkeringsregelingen (SPUKs). Zie bijgaande figuur 1 voor een overzicht van de 15 onderdelen waarvoor gemeenten subsidie kunnen aanvragen in het kader van het GALA. Voor een klein deel is deze subsidie ook bestemd voor de uitvoering van het Sportakkoord II. Bent u er nog? De bedoeling van al deze akkoorden is dat iedere gemeente een samenhangende (‘integrale’) aanpak ontwikkelt bij het realiseren van krachtige substitutie-praktijken (van zorg naar welzijn) in de geest van zo-zo-zo-zo. Ofwel zo kort mogelijk, zo licht mogelijk, zo dichtbij mogelijk en zo tijdig mogelijk.

Figuur 1: De 15 onderdelen van de Brede SPUK voor uitvoering van het GALA en Sportakkoord II

Sociale basis

In de akkoorden neemt de sociale basis een spilpositie in. Dáár moeten de substituties plaatsvinden.

Onderstaand plaatje van de gemeente Haarlemmermeer visualiseert het zorg- en welzijnsveld als een piramidestructuur.[2] Actieve burgers en eerstelijns-professionals vormen een brede sociale basis, de zwaardere specialistische zorg vormt de top (zie figuur 2). De opgave is zoveel mogelijk binnen de onderkant van de piramide op te lossen.

Figuur 2: Zorg en welzijn Gemeente Haarlemmermeer

Laten we er direct aan toevoegen dat er geen gezaghebbende definitie van de sociale basis bestaat.[3] Er bestaan tussen en binnen gemeenten verschillende invullingen van de sociale basis.^[4] In de meest simpele voorstelling draait het bij de sociale basis om alles wat burgers zelf doen en ondernemen. In de meest ambitieuze invulling – tevens de invulling van het ministerie van VWS[5] – gaat het ook om alle vrij toegankelijke voorzieningen waar je geen verwijsbriefje of ‘indicatie’ voor nodig hebt. De sociale basis betreft de inzet, activiteiten en netwerken van inwoners zelf, hun zelforganisaties, bewonersinitiatieven, maar ook de basisvoorzieningen. Het gaat om de school, speeltuin, huisarts, wijkagent, pakjesbezorger, het buurthuis, de politiepost, de voedselbank, de kerk, moskee, het repaircafé, kringloopwinkel, woningcorporatie en winkeliersvereniging. Het is de wereld dichtbij huis in al zijn schakeringen en rijkdom.

Sport en cultuur

Ook publieke buitenruimten zijn er een belangrijk onderdeel van. Niet alleen om lichamelijk fit te worden en te bewegen maar ook om onderdeel te zijn van sociale netwerken. Denk aan pleinen, parken, plantsoenen, stoepen, Cruyff-courts, skatebanen, buurttuinen, jeu de boules-banen, padel-banen en gym-outdoor-places. Voorheen lag de nadruk op de verpozingsfunctie van publieke ruimten, tegenwoordig juist ook op hun gezondheids- en ontmoetingsfunctie. Dit soort plekken zorgen ervoor dat bewoners niet sociaal verpieteren. Ook binnen-voorzieningen en accommodaties op het terrein van sport en bewegen, zoals zwembaden, sportvelden, sportcentra, kickboks-, karate- en boksscholen zijn van eminent belang. Hetzelfde geldt voor het terrein van de cultuur in de sociale basis. Eveneens een breed geschakeerd terrein. Bij amateuristische kunstbeoefening en community art-projecten staan maatschappelijke functies van participatie, meedoen, zingeving, en empowerment centraal. Denk aan alle projecten gericht op (toegepaste) kunsten zoals muziek, streetdance, spoken word, fotografie, mode, kunstnijverheid, maar ook alle projecten gericht op eetcultuur, religieuze cultuur en aanwezig materieel en immaterieel erfgoed. Al deze culturele en sportieve plekken en activiteiten leveren een bijdrage aan de mentale en fysieke weerbaarheid van bewoners/burgers. Het biedt jonge mensen die in schoolsituaties niet excelleren de kans zelfvertrouwen op te doen, omdat ze in streetdance of op skatebanen kunnen shinen, en het biedt groepen van alle leeftijden de kans opgenomen te worden in ‘lichte’ gemeenschappen, waar ze zonder zware druk of verplichtingen in en uit kunnen stappen.

Ook buiten sport en cultuur zijn er mogelijkheden om als bewoner opgenomen te worden in betekenisvolle netwerken of gemeenschappen. Zie de activiteiten van actieve bewoners en opbouwwerkers in de Rotterdamse Lief en leed-straten of de community builders in de Haagse wijk Moerwijk en de Rotterdamse wijk Bospolder-Tussendijken. Daar werken eerstelijnsprofessionals actief samen met actieve bewoners om hun buurt leefbaar en veilig te maken.

Welzijn op Recept

Breed bekend is ook het voorbeeld van Welzijn op Recept. Geen medische verwijzing of medicijn meer, maar een verwijzing via een welzijnsorganisatie naar een zangkoor, sportclubje of een andere activiteit. In plaats van een recept uitschrijven, verwijst de huisarts een patiënt met psychosociale problematiek door naar een welzijnscoach. Deze gaat samen met de cliënt in een aantal oplossingsgerichte gesprekken op zoek naar wensen, behoeften en mogelijkheden. Cliënten krijgen inzicht in wat er speelt, worden gemotiveerd om zelf actie te ondernemen en ondersteund bij het uitvinden wat er nodig is en bij het zetten van daadwerkelijke stappen.

De Wally

Een ander voorbeeld is De Wally: een nauwe samenwerking tussen huisartsen en het sociaal domein. Opgezet in Deventer, waar inmiddels iedere huisartspraktijk een vaste Wally heeft, in veel gevallen een maatschappelijk werker. De Wally helpt de inwoner bij het vinden van oplossingen die niet direct in de medische wereld liggen. Ook is de Wally bekend met voorliggende voorzieningen in de wijk. Het is iemand die naast de bewoner gaat staan en samen met haar op zoek gaat naar de oplossing. Ook draagt de Wally bij aan het beter begrijpen van elkaars werelden. De Wally is dus niet alleen een antwoord voor de huisarts, maar versterkt ook de samenwerking tussen het sociaal domein en de huisartsen in Deventer. Het wisselt hoe lang een Wally betrokken is bij een inwoner. In principe legt een Wally vooral verbindingen en laat daarna weer los. De Wally heeft regelmatig contact met de huisarts en praktijkondersteuner (meer over De Wally: zie ‘De Wally heeft me weer op weg geholpen’ | Movisie).

Woningaanbod

Maar substitutie in de sociale basis lukt pas echt goed als we de woningvoorraad en de woonomgeving van bewoners veranderen. Een passend woningaanbod betekent dat er woningen zijn die geschikt zijn voor mensen met een lichte, matige of zware mobiliteitsbeperking. Denk aan een lift, een steun bij de douche, alarmsystemen, geen drempels, enzovoort. Een geschikte omgeving houdt in dat dicht bij huis sociale netwerken aanwezig zijn en publieke en commerciële voorzieningen beschikbaar. Op loopafstand zijn voorzieningen nodig waar kwetsbare bewoners anderen kunnen ontmoeten, een betaalbare warme maaltijd kunnen krijgen dan wel iets kunnen doen (een activiteit of iets voor anderen betekenen). Nabijheid is cruciaal, maar is niet altijd en overal even makkelijk te organiseren. Voorzieningen zijn vooral in kleine dorpen niet meer te vinden. Het platteland heeft dit altijd weten op te lossen door voorzieningen mobiel te maken (bv. de ‘zitdagen’ van tandarts en opticien) en door bijvoorbeeld voorzieningen samen te brengen in één locatie (multifunctionele accommodaties, accommodaties voor meervoudig gebruik). Het gaat om een geschikte woning, een informeel netwerk (familie, buren, vrienden), de juiste (nabije) voorzieningen en een veilige en toegankelijke publieke ruimte. Tegenwoordig horen hier ook de mogelijkheden van technologie bij, waaronder robotica en domotica. Ouderen moeten kunnen beschikken over een goede digitale infrastructuur met ondersteuning (denk aan e-health en beeldbellen). Ook het winkellandschap zal met de vergrijzing ingrijpend moeten veranderen. Denk aan winkels met toiletten en zitjes, met brede gangpaden en met de juiste dienstverlening en producten, zoals hulp bij het inpakken van boodschappen, gezonde eenpersoonsdiepvriesmaaltijden en bezorgdiensten. Zoals ouderen het liefst (waar mogelijk!) blijven wonen in hun eigen wijk, zo maken ouderen ook het liefst gebruik van algemene voorzieningen. In ieder geval houden ze niet van voorzieningen met het stempel ‘geschikt voor ouderen’.

De WRR (2021) adviseert dat meer dan nu mensen en middelen ingezet moeten worden op een manier die tot grotere gezondheidswinst en een langere gezonde levensverwachting leidt. Ofwel: investeer in de sociale basis, maak substitutie mogelijk. Nu zien we dat nog maar karig in de sociale basis wordt geïnvesteerd. Met de huidige budgetten is trendkering – van zorg naar welzijn – niet gemakkelijk te realiseren. De budgetten die vanuit de zorg richting de sociale basis gaan, zijn een fractie van de budgetten die omgaan in de langdurige zorg, de medisch specialistische zorg, de geestelijke gezondheidszorg en de genees- en hulpmiddelenbranche. In die zin is de piramidevorm van Figuur 2 misleidend voor het zorg en welzijn-veld. Naar de top gaat het overgrote deel van de zorgbudgetten, de kruimels zijn er voor de sociale basis. Onderstaande Figuur 3 uit het WRR-rapport Kiezen voor houdbare zorg (2021) maakt dat in één oogopslag duidelijk.^[6] Als we de budgetten voor de huisartsenzorg (eerstelijnsgezondheidszorg) en het sociaal werk bij elkaar optellen, gaat maar een relatief klein deel van de zorgbudgetten naar de sociale basis.

Figuur 3: Kosten naar zorgdomein in 2019 (in miljarden euro’s)

Ook de eerdergenoemde akkoorden (IZA, GALA) reiken maar beperkte bedragen aan. Kleine gemeenten krijgen soms zo’n minimaal bedrag dat de aanvraag in tijd en menskracht meer geld kost. Ook gaat er vanuit het IZA maar een relatief beperkt bedrag (150 miljoen) naar preventie van het totale budget (2,8 miljard).^[7] Natuurlijk gaan er nog meer budgetten naar de sociale basis via uiteenlopende departementen. Denk aan het Nationaal Programma Leefbaarheid en Veiligheid (NPLV) dat vanuit het ministerie van BZK vele honderden miljoenen voor de kwetsbaarste gebieden/wijken in Nederland uittrekt. Maar de vraag is natuurlijk hoelang? Van een meer fundamentele paradigmawisseling van zorgbudgetten – geïnitieerd vanuit de Rijksoverheid – naar welzijnsbudgetten is nog geen sprake. Maar het is niet alleen een kwestie van geld. De vele instanties die nu in de sociale basis opereren zouden zich veel meer dan nu als grensorganisaties moeten opstellen en hun uitvoerende werkers als grenswerkers. Concreet: de politie, de school, de winkeliersvereniging, de sportclub, de fanfare, de public health organisatie, de GGZ en GGD, het wijkteam, de woningcorporatie, de religieuze organisatie et cetera zouden meer dan nu met professionele poreuze grenzen moeten opereren en de onderlinge samenwerking moeten opzoeken. Ofwel: al deze organisaties zouden niet alleen hun primaire taak uit moeten oefenen, maar meer oog moeten voor hun maatschappelijke rol. Zo tekent zich een krachtig leger af dat in samenhang de gewenste substituties weet te realiseren. Zo kort mogelijk, zo licht mogelijk, zo dichtbij mogelijk en zo tijdig mogelijk.

Radboud Engbersen is werkzaam als programmaleider Sociale basis bij Movisie
Cynthia Friebel is werkzaam als senior projectleider Leefbaarheid bij Movisie

Referenties

[1] WRR (2022), Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. Den Haag.
[2] Gemeente Haarlemmermeer (2019), Koersvast, steeds beter. Beleidskader voor het sociaal domein 2019-2023, p. 18.
[3] Engbersen, Radboud en Ard Sprinkhuizen, ‘Sociale basis’. In: Lex Veldboer, Radboud Engbersen e.a. (2023), Lexicon Nabijheid en Sociaal Werk. Uitgeverij Van Gennep, Movisie, Werkplaatsen Sociaal Domein, Werkplaatsen Sociaal Domein Amsterdam en Omgeving, p. 23-31.
[4] Britt, A., et al. (2022). Leren, sturen en verantwoorden in de sociale basis. Hoe twaalf gemeenten ‘de sociale basis’ vormgeven samen met hun welzijnspartijen en inwoners. De kansen en uitdagingen vanuit lokaal beleidsperspectief. Utrecht: Verwey Jonker Instituut.
[5] Ministerie VWS (2022). Kamerbrief hoofdlijnen toekomst Wmo. Den Haag.
[6] Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak | Rapport | WRR
[7] Bron: Beoordelingskader impactvolle transformaties klaar voor gebruik (dejuisbeetezorgopdejuisteplek.nl)