Door Petra Suurmond. Dit artikel maakt deel uit van de KiZ-special over de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Naar de overzichtspagina

Twee substitutietrajecten van het Spaarne Gasthuis zijn onderzocht: Chemo Thuis en Thuisdialyse. Chemo Thuis startte in 2018 met een pilot. Tien patiënten ontvingen thuis middels subcutane injecties hun chemotherapie door verpleegkundigen van het Spaarne Gasthuis. De verpleegkundige kwam wekelijks aan huis en nam zelf de medicatie mee uit het ziekenhuis. De pilot was succesvol. Bij de opschaling is ervoor gekozen om de thuistoediening door wijkverpleegkundigen te laten uitvoeren.

Thuisdialyse is in 2017 gestart op aandringen van de zorgverzekeraars. Nadat bij de patiënt apparatuur  was geïnstalleerd, dialyseerde de patiënt zelf of met een dialyseverpleegkundige van het Spaarne Gasthuis meerdere keren per week thuis. In totaal zijn vijftien patiënten aan huis gedialyseerd in de afgelopen jaren. Verdere opschaling komt niet van de grond.

Met de realistic evaluation methode is onderzocht welke factoren de substitutie bevorderen en belemmeren. Vervolgens is gekeken of die factoren beïnvloed worden door de mechanismen patiëntbetrokkenheid en veranderaanpak. Zo is onderzocht wat werkt voor wie onder welke omstandigheden.

Wat werkt wel?

Het werkt bevorderend in substitutietrajecten als verzekeraars druk uitoefenen. Wat ook werkt, is dat er voldoende budget voor de pilot beschikbaar is, als zorgprofessionals graag zorg thuis geven en als de patiënten aangeven liever thuis geholpen te worden.

Weinig druk

De patiënt zou hierin echt gehoord moeten worden. In de praktijk zien we weinig druk vanuit patiënten(verenigingen) om zorg naar huis te verplaatsen, terwijl juist dit  meer urgentiegevoel bij zorgprofessionals  kan geven.  Als iedereen ziet dat het werkt en hoort en leest over de enthousiaste reacties van patiënten, realiseert de zorgprofessional zich dat er nog veel meer geneesmiddelen zijn die thuis toegediend kunnen worden. Dit kan de belasting van de patiënt en mantelzorgers flink reduceren.

Enthousiaste zorgprofessionals en patiënten stimuleren elkaar om de zorg naar huis te verplaatsen. Zorgprofessionals worden gemotiveerd door patiënten die aangeven wat het voor hen betekent om thuis zorg te krijgen.

Saai werk

Het persoonlijke contact tussen patiënt en zorgprofessional in de thuissituatie draagt ook bij aan het gevoel van eigenwaarde van de patiënt. Zorgprofessionals uit het ziekenhuis geven aan de zorg die thuis gegeven wordt saai werk te vinden. Het is de minst complexe en meest routinematige zorg. De vraag is dan ook of de zorg thuis niet beter door thuiszorgorganisaties gegeven kan worden, mits voldoende expertise daar gewaarborgd is.

Wat werkt niet?

Belemmerend op substitutietrajecten is de wet- en regelgeving. Die is niet aangepast aan zorg in de thuissituatie. Thuiszorgverpleegkundigen  mogen bijvoorbeeld niet zelf chemotherapie-medicatie vervoeren, terwijl oncologieverpleegkundigen van een ziekenhuis dit wel mogen. Het gevolg is dat de apotheek de medicatie bij de patiënt thuis moet afleveren en de patiënt dan ook thuis moet zijn.

Handmatig gegevens invoeren

In de praktijk belemmert ICT ook. Koppelingen die in het ziekenhuis werken, werken bij de patiënt thuis op een laptop niet. Hierdoor moeten verpleegkundigen handmatig gegevens invoeren. Bovendien zijn extra controles nodig, zoals de medicatieverificatie en instellingen van de dialyseapparatuur door een tweede verpleegkundige.  In de praktijk zijn workarounds bedacht om de controles toch uit te kunnen voeren. Die zijn  in een beperkte pilot werkbaar, maar bij opschaling vaak niet meer.

Arbeidsmarkt en werkdruk

De arbeidsmarkt en werkdruk en samenwerking met externe organisaties belemmeren ook een substitutietraject. Soms moeten patiënten voor dialyse of toediening van chemotherapie naar het ziekenhuis omdat er geen personele capaciteit is om de zorg thuis te leveren. Patiënten worden hier dan kort van tevoren over geïnformeerd en moeten vervoer naar het ziekenhuis regelen op korte termijn.

Samenwerking met externe organisaties

Tot slot is de samenwerking met externe organisaties een vertragende factor. Het maken van financiële en organisatorische afspraken over de aflevering van medicatie en de installatie van dialyseapparatuur duurt lang, zeker als met meerdere organisaties wordt samengewerkt.

Bij Chemo Thuis wordt met twee grote thuiszorgorganisaties samengewerkt, zodat de regionale dekking voldoende is. Bij de Thuisdialyse wordt met de installateur van dialyseapparatuur, waterleidingbedrijven en gemeenten samengewerkt om de veilige werking van de dialyseapparatuur te waarborgen.

Het samenwerken met meerdere organisaties maakt het gewoon allemaal ingewikkelder door het vele afstemmen onderling. Ook praktische factoren zoals het vervoer van zorgprofessionals, medicatie en materialen tussen het ziekenhuis en de patiënt(en) thuis belemmeren het verplaatsen van zorg naar huis.

Wat kunnen we doen?

Neem het perspectief van de patiënt actief mee op alle niveaus. De patiënt als partner in de zorg vraagt een cultuurverandering die begint bij communicatie met de patiënt, in plaats van over de patiënt, en op die manier wordt het doel sneller bereikt.

Saai werk

Zorg thuis wordt door zorgprofessionals als saai werk getypeerd. Dat is logisch omdat het vaak de routinematige handelingen  zijn die verplaatst worden. Dat terwijl verpleegkundigen veelal voor ziekenhuiszorg kiezen vanwege de acute en complexe situaties. Zorg thuis lijkt daardoor niet iets voor een zorgprofessional van een ziekenhuis om je mee te profileren of vol trots te delen met collega’s wat je bereikt hebt.

Juist de zorg thuis wordt steeds complexer en een verpleegkundige kan minder gemakkelijk op collega’s of artsen terugvallen. Het verplaatsen van zorg naar huis zal net zo gewaardeerd moeten worden door collega’s onderling en beroepsverenigingen als de ontwikkeling van nieuwe medicijnen, apparatuur of technieken.

Gemotiveerde zorgprofessionals

Alleen dan kan de opgave van de juiste zorg op de juiste plek gestimuleerd worden.  Zowel beroepsverenigingen als zorgverzekeraars kunnen dit stimuleren door het instellen van kwaliteitsindicatoren en awards voor het verplaatsen van zorg naar huis. Leidinggevenden in de zorg moeten zorgen voor bevlogen en persoonlijk gemotiveerde zorgprofessionals in de teams, die actief vragen om feedback van patiënten op de zorg.

Door te sturen op de mechanismen van patiëntbetrokkenheid en het creëren van een ontvankelijke context is het verplaatsen van zorg te beïnvloeden. De patiëntbetrokkenheid is te vergroten door de behoeften van patiënten te inventariseren en formele en informele vormen van patiëntenparticipatie in te zetten zodat de zorgprofessionals goed op de hoogte zijn van de feedback van patiënten. De betrokkenheid van zorgverzekeraars, aandacht voor de praktische kant van de zorg thuis, bevlogen en persoonlijk gemotiveerde zorgprofessionals en waardering voor substitutietrajecten dragen bij aan een ontvankelijke context voor substitutie.

Handvat

Zorgprofessionals en leidinggevenden kunnen de geschetste bevorderende en belemmerende factoren gebruiken om een bijdrage te leveren aan het verplaatsen van zorg naar huis. Hiermee wordt een handvat aangereikt om substitutietrajecten in de praktijk tot stand te brengen en landelijk op te schalen.

Petra  Suurmond volgt de opleiding Master of Health Business Administration bij het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur. Met dank aan de zorgprofessionals en patiënten van het Spaarne Gasthuis, docenten en programmaleiders MHBA, Erasmus Centrum voor Zorgbestuur.