Oefening baart kunst, dat begrijpt iedereen. Hoe vaker chirurgen een operatie doen, hoe meer bedreven ze erin raken. Sinds de jaren zeventig zijn duizenden wetenschappelijke studies gepubliceerd, waarvan het merendeel het positieve verband aantoont tussen volume en kwaliteit. Maar tot verrassing van Roos Mesman, tegenwoordig werkzaam als consultant bij Twynstra Gudde, analyseerde slechts een klein aantal studies, 27 om precies te zijn, ook mogelijke verklarende factoren. ‘De meeste onderzoekers wilden kennelijk alleen weten of er wel of geen verband is tussen volume en kwaliteit. Een kleine minderheid toonde interesse in het ontrafelen van het werkingsmechanisme waardoor volume leidt tot meer kwaliteit. Terwijl dit juist aanknopingspunten biedt voor kwaliteitsverbetering in alle ziekenhuizen, ongeacht het volume.’

Werken volgens de richtlijnen

Mesman vond in die onderzoeken drie sets van verklarende factoren. Als ziekenhuizen een groot aantal specifieke operaties doen, werken ze strikter volgens de richtlijnen. Daarnaast speelt de mate van specialisatie van de chirurgen een rol. ‘Het maakt uit of een algemeen chirurg een operatie doet of een chirurg die bijvoorbeeld is gespecialiseerd in oncologische operaties.’ Verder zit het verschil in kenmerken van het ziekenhuis. Ziekenhuizen met moderne apparatuur, die hun medewerkers scholen om hun kennis en kunde op peil te houden, behalen betere uitkomsten.

Chirurgen: focus en vaardigheden

Het wetenschappelijk bewijs was echter zo mager dat Mesman voor haar promotieonderzoek twintig Nederlandse chirurgen heeft geïnterviewd over mogelijke verklaringen voor de relatie tussen volume en kwaliteit. Focus en vaardigheden, daar draait het om, zeggen de chirurgen. Ze geven aan dat het werken met vaste teams erg belangrijk is. Als de teamleden veel met elkaar werken, raken ze goed op elkaar ingespeeld en ontstaat een geoliede machine. Het onderhouden van technische vaardigheden is ook makkelijker bij een hoger volume. Hetzelfde geldt voor de communicatie tussen teamleden. ‘Hoe vaker de communicatielijnen worden getoetst en geoefend, hoe makkelijker en beter de communicatie gaat’, citeert Mesman één van de chirurgen. Ook belangrijk is welke medisch specialisten meedoen aan het stellen van de juiste diagnose. Multidisciplinaire diagnostiek leidt tot betere behandelplannen.

Meer dan behandelvolume

Oefening baart dus inderdaad kunst, volgens de chirurgen. Maar hoeveel oefening is nodig? Over het aantal minimale operaties per type behandeling verschillen de chirurgen met elkaar van mening. ‘Het wetenschappelijke bewijs voor volumenormen is flinterdun, realiseren de chirurgen zich. Alleen sturen op volume, zoals zorgverzekeraars enkele jaren geleden deden, is dan ook niet verstandig’, vindt Mesman. Ze zat zelf aan tafel bij onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. ‘Als een ziekenhuis één operatie te weinig deed, bijvoorbeeld 19 in plaats van 20, dan hield het gesprek op. Dat kan echt niet als chirurgen zelf vinden dat de afkappunten vrij arbitrair zijn. Ze geven aan dat je niet alleen naar volume moet kijken, maar ook moeten letten op de hiervoor genoemde proces- en structuurindicatoren. Je moet oppassen om heel strak te sturen op volume, zo lang je niet goed begrijpt waarom meer volume tot betere zorg leidt. Niet tellen, maar snappen, daar draait het om. Daarnaast is analyse van de uitkomsten van zorg cruciaal. Met volume aan alleen krijg je bijvoorbeeld geen zicht op de effectiviteit van de geleverde zorg, voor, tijdens en na de behandeling. Bij voorkeur vanuit het perspectief van patiënten.’

Artsen in the lead

Het is volgens Mesman een goede zaak dat de meeste zorgverzekeraars zijn afgestapt van het opstellen van volumenormen. Ze volgen nu de normen die de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten zelf opstellen. Alhoewel CZ de lat nog hoger legt bij sommige behandelingen om zich te onderscheiden met selectieve zorginkoop. ‘Specialisten moeten in de lead zijn bij het opstellen van normen. Het veld heeft dit goed opgepakt. Specialisatie is goed, maar je hoeft er niet per se een getal aan te hangen.’