Door Eefje van Vliet, Hiske Ernst-Smelt,  Esther Knijff, Janita Simonse, Sarah Kalt, Bob de Raadt, Arie Franx, Bas van Rijn en Hilmar Bijma. Dit artikel maakt deel uit van de KiZ-special ‘Verder komen met waardegedreven zorg’. Naar het overzicht met alle artikelen.

Wereldwijd is er de laatste jaren veel aandacht voor kwetsbare zwangeren. Dat zijn zwangere vrouwen bij wie één of meerdere (psycho)sociale of medische risicofactoren spelen. De risicofactoren en beschermende factoren zijn hierbij in disbalans.¹ Voorbeelden kunnen zijn: zwangeren met middelenmisbruik, psychiatrische stoornissen, ernstige psychosociale problematiek of bij wie huiselijk geweld plaatsvindt.

Verhoogd risico

Het is bekend dat er in deze groep een verhoogd risico is op ongunstige zwangerschapsuitkomsten, zoals aangeboren afwijkingen, vroeggeboorte en te laag geboortegewicht.² Deze uitkomsten kunnen leiden tot nieuwe gezondheidsproblematiek bij het nageslacht op latere leeftijd. Dit kunnen bijvoorbeeld groeiproblemen zijn, psychopathologie, suikerziekte, hart- en vaatziekten of overgewicht.

Kijkend naar deze beschrijving is de kans zeer reëel dat Nederlandse zorgverleners geregeld een zwangere  treffen die kwetsbaar is. Het is een uitdaging om de diverse hulpverleners, zowel uit het medische, geestelijke gezondheidszorg evenals het sociale domein, op één lijn te krijgen om passende zorg te kunnen geven aan deze doelgroep.

Goede organisatie

In Rotterdam, een stad met veel kwetsbare zwangeren,³ ligt al langer de nadruk op goede organisatie van zorg voor deze groep. Eén van de recente projecten om de begeleiding van en voor deze groep kwetsbare zwangeren op een passende manier te laten plaatsvinden, is de introductie van de waardegedreven integrale geboortezorg.

Hierbij geeft de zwangere haar zorgverlener inzicht hoe het met haar gaat en wat belangrijk voor haar is. De zorgverlener kan vervolgens met behulp van klinische en patiënt-gerapporteerde uitkomsten de zorg voor zowel de individuele zwangere, als ook de gehele groep kwetsbare zwangeren monitoren en verbeteren.

Praktijkvariatie

In januari 2019 is in Rotterdam, binnen het Verloskundig SamenwerkingsVerband Sophia-Erasmus MC, een start gemaakt. Alle betrokken partijen voor deze specifieke doelgroep gingen volgens de principes van de waardegedreven zorg werken. Tot die tijd was er geen toegepast waardegedreven zorgpad voor de kwetsbare zwangere en was er grote praktijkvariatie.

Met een veertigtal betrokkenen, vertegenwoordigers uit alle domeinen, werd de aftrap genomen. In uitgebreide dialoog werd begonnen met het formuleren van een waardegedreven basis zorgpad transmurale verloskundige zorg. Hierin staat het traject vanaf een positieve zwangerschapstest tot zes maanden na de bevalling beschreven. Nadat consensus bereikt werd, is de beschrijving van het zorgpad afgerond en in de praktijk geïmplementeerd.

Gezamenlijk spreekuur

In focusgroepen kwamen de kwetsbare zwangeren zelf aan het woord. Hierbij kwam bij vrijwel alle zwangeren naar voren dat zij het gevoel hadden gehad dat de diverse betrokken zorgverleners te weinig met elkaar communiceerden. Mede hierdoor werd er besloten om een pilot te starten. In een gezamenlijk spreekuur gingen de gynaecoloog en de eerstelijns verloskundige samen de patiënten uit de doelgroep zien.

Om uitkomstgerichte zorg te gaan leveren, wordt gebruik gemaakt van de standard Outcome set voor Pregnancy and Childbirth van ICHOM. Daarin zijn diverse PROMs opgenomen. Deze zijn reeds vertaald en gevalideerd voor de Nederlandse situatie. Ze worden breder gebruikt in het BUZZ-project (Bespreken Uitkomsten Zwangerschap met Zwangere), waarbij dit project aangesloten is.⁵

Structurele aandacht

Deze dataset werd aangevuld met additionele procesmaten  en uitkomstmaten gericht op de doelgroep. Dit waren bijvoorbeeld ervaren stress, ervaren self-efficacy, ouder-kindrelatie, betrokkenheid partner, zijn moeder en kind zes weken na de bevalling nog samen? Hoeveel opname dagen zijn er geweest rondom de bevalling? Deze proces- en uitkomstmaten leiden tot structurele aandacht voor sociale en psychische factoren. Ze borgen dat wat belangrijk is voor patiënte, ook komen deze onderwerpen aan bod in het gesprek met de zorgverlener

Gestandaardiseerde vragenlijsten

In dit zorgpad vult een zwangere ter voorbereiding op haar consult gestandaardiseerde vragenlijsten in. Dit gebeurt bij elf en bij dertig weken zwangerschapsduur en één week, vijf weken en zes maanden na de bevalling. Ze bespreekt nadien de uitkomsten met de betrokken zorgverlener.

Voor een snelle verwerking en gemakkelijke toepassing van de ingevulde vragenlijsten is een dashboard ontwikkeld, dat onderdeel is van ‘de zorgmonitor’. In de zorgmonitor  kunnen zorgverleners voor het consult zien of en hoe de vragenlijsten zijn ingevuld.  De uitkomsten zijn op groepsniveau te analyseren.

De vragenlijsten werden voor het starten van de pilot voorgelegd aan een tiental proefpersonen en beoordeeld op haalbaarheid en inhoud. Zo was nogmaals te bekijken hoe lang er gemiddeld werd gedaan over het invullen.

Extramurale partners

Gedurende dit proces is bovendien meermaals gekeken hoe het dashboard toepasbaar zou kunnen zijn bij de extramurale partners. Helaas bleek het technisch niet mogelijk om het in het ziekenhuis gebruikte digitale systeem ook extramuraal te gebruiken. In september 2020 is hiervoor een oplossing gevonden met de ontwikkeling van een andere applicatie.

De deelnemende zorgverleners aan de pilot vinden dat de diversiteit van onderwerpen die besproken worden tijdens de consulten enorm is toegenomen. De uitkomsten van vragenlijsten leiden tot bespreken van een breder palet aan problemen Opvallend is dat er door patiënten dieper en gerichter ingegaan wordt op klachten, omdat hier nu specifiek naar gevraagd wordt in de vragenlijsten. Patiënten laten weten dat zij minder met ‘het vergeten te vragen-gevoel’ het consult verlaten. De betrokken zorgverleners ervaren dat zij meer tot de kern komen in het  contact met de patiënten.

Continue verbetering

Hoe het proces verder gaat?  We staan met de introductie van de  waardegedreven zorg aan het begin van een  proces van continue verbetering. Op basis van de uitkomsten zullen we de zorg verder afstemmen en structureren. Daarbij staan de zwangere en haar partner centraal. Wellicht kan deze Rotterdamse manier van werken gebruikt gaan worden als voorbeeld voor andere regio’s.

Eefje van Vliet, Hiske Ernst-Smelt, Arie Franx, Bas van Rijn en Hilmar Bijma zijn verbonden aan de Afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het Erasmus MC. Esther Knijff is verbonden aan de Afdeling Psychiatrie van het Erasmus MC.  Janita Simonse is werkzaam bij Verloskundigen Rotterdam West, Sarah Kalt bij Verloskundigen Rotterdam Oost. Bob de Raadt is verbonden aan de afdeling Kinder- jeugdpsychiatrie van het  ErasmusMC

————————————————————————————————————————–

1. L. van der Meer, H. Ernst, L. Blanchette, E. Steegers Een kwetsbare zwangere, wat is dat eigenlijk? Medisch Contact 22 34-36 (28 mei 2020)

2. van der Hulst M, de Groot MW, de Graaf JP, et al Targeted social care for highly vulnerable pregnant women:protocol of the Mothers of Rotterdam cohort studyBMJ Open 2018;8:e020199. doi: 10.1136/bmjopen-2017-020199

3. Nijagal MA et al. (2018) Standardized outcome measures for pregnancy and childbirth , an ICHOM proposal BMC Health Services Research 2018;18(1): 1-12

4.  Laureij LT, Been JV, Lugtenberg M, Ernst-Smelt HE, Franx A, Hazelzet JA; PCB outcome set study group Collaborative authors, de Groot PK, Frauenfelder O, Henriquez D, Lamain-de Ruiter M, Neppelenbroek E, Nij Bijvank SWA, Schaap T, Schagen M, Veenhof M, Vermolen JH. Exploring the applicability of the pregnancy and childbirth outcome set: A mixed methods study. Patient Educ Couns. 2020 Mar;103(3):642-651:10.1016/j.pec.2019.09.022. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31607633