Zorgverzekeraars hebben vorig jaar in totaal 1146 fraudeonderzoeken afgerond. In 311 gevallen (27 procent) is er zorgfraude vastgesteld. Het gemiddeld onterecht gedeclareerd bedrag bedraagt 86.891 euro in 2017. In 2016 was dit 59.129 euro. Dat blijkt uit de donderdag gepubliceerde controle- en fraudecijfers van Zorgverzekeraars Nederland.

372 miljoen

In 2017 hebben de zorgverzekeraars in totaal 372 miljoen euro teruggevorderd door controle achteraf. De verzekeraars hebben in deze situatie in eerste instantie de declaratie betaald en vervolgens geconstateerd dat dit onterecht is uitbetaald. Daarop is het uitbetaalde bedrag teruggevorderd.

ZN meldt dat er in de meerderheid van de gevallen (73 procent) sprake is van onbewust gedrag. Het overgrote deel van de teruggevorderde declaraties komt uit de Medisch Specialistische Zorg (71 procent). ZN verklaart dat een groter deel dan verwacht is teruggevorderd doordat een aantal zorgverzekeraars het in 2017 uitgevoerde handreiking 2015 in 2017 hebben teruggevorderd. Binnen de declaraties ggz is 16 procent teruggevorderd. Vermoedelijk voor het in 2017 uitgevoerde zelfonderzoek cGGZ 2014, aldus ZN.

Zorgfraude

In totaal is er in 2017 zo’n 27 miljoen euro met zorggeld gefraudeerd. De afgelopen jaren is het gemiddeld onterecht gedeclareerd bedrag sterk gestegen. Van 36.828 euro (2013) naar 86.891 euro (2017). De geconstateerde gevallen van zorgfraude komt bij verschillende zorgsoorten voor. De Wlz ZiN (34 procent) en AWBZ ZiN (12 procent) zijn met zowel Zorg in Nature en persoonsgebonden budget sterk vertegenwoordigd bij vastgestelde fraudes.

Verder blijkt dat fraude binnen de pgb-Wlz/AWBZ-regelingen 23 procent van het totaal in 2017 vastgestelde fraudebedrag uitmaakt. ‘Dit is een absolute en percentuele daling ten opzichte van de jaren 2016 en 2015.’ De ggz is met 3.819.185 verantwoordelijk voor 14 procent (6,1 miljoen) van het vastgestelde fraudebedrag. Wijkverpleging is met ruim 2,2 miljoen euro verantwoordelijk voor 8,3 procent van het fraudebedrag in 2017.

Bron: Zorgverzekeraars Nederland

Horizontaal toezicht

Om de rechtmatigheid van zorgdeclaraties in processen aan de voorkant te borgen, wordt er sinds 2016 flink geïnvesteerd in horizontaal toezicht door verzekeraars en zorgaanbieders. Dit geldt met name in de medisch specialistische zorg. ‘Zorgaanbieders krijgen daarmee meer zekerheid over de juistheid van declaraties, dat zorgt voor administratieve lastenverlichting’, aldus ZN-directeur Petra van Holst.

ZN constateert bij de ziekenhuizen die zijn overgestapt op horizontaal toezicht een duidelijke afname van controles vooraf. ‘Een wenkend perspectief.’ In de wijkverpleging is er juist een forse toename in het aantal afwijzingen vooraf en terugvorderingen achteraf.