Tijdens bijeenkomsten wordt de verbinding gelegd tussen gegevens uit dossiers van de huisarts en de specialist in de regio. Daarnaast wordt patiënten gevraagd hun ervaringen te delen.

Optimale Zorg Tafels

De uitvoering van de regionale transmurale afspraken (RTA’s) kan beter. Huisartsen en medisch specialisten voeren de RTA’s beperkt uit, veelal omdat zij niet op de hoogte zijn van deze afspraken. Dit is jammer, want RTA’s passen goed binnen het gedachtegoed ‘Juiste zorg op de juiste plek’ (JZOJP). Met het project ZOUT willen we van RTA’s levende documenten maken met relevantie voor de praktijk. Dat doen we door het organiseren van zogeheten ‘Optimale Zorg Tafels’.

Input van patiënten

Aan deze overlegtafels bespreken eerste- en tweedelijnsprofessionals samen met patiënten hoe hun RTA’s in de praktijk werken: enerzijds aan de hand van patiëntervaringen en anderzijds aan de hand van informatie uit gekoppelde patiëntendossiers van huisarts en specialist. Er wordt stilgestaan bij vragen als ‘wordt de patiënt op de juiste plek gezien?’ en ‘weten we van elkaar wat we nodig hebben om de juiste keuzes te maken?’. Met input van patiënten beantwoorden zorgprofessionals gezamenlijk deze vragen en nemen zij zo nodig direct aanpassingen mee terug naar de eigen praktijk of de regionale zorgorganisaties.

Patiëntervaringen zijn onmisbaar

Om een optimaal zorgproces te realiseren, zijn de ervaringen van patiënten onmisbaar. Hun ervaringen geven de professional inzichten. In het ZOUT-project is een aantal ‘reizen’ van individuele patiënten in kaart gebracht (Figuur 1). Hiervoor zijn patiënten geïnterviewd. Om ook na de interviews met die patiënten in gesprek te kunnen blijven, is een zogeheten ‘Patient and Family Advisory Council’ (PFAC) ingericht. Elke drie maanden komt deze PFAC bijeen om opnieuw patiëntervaringen op te halen, maar vooral ook om samen met de leden te reflecteren op het verloop van het project en de benodigde stappen. De patiënten uit de PFAC gaan ook in gesprek met professionals aan de Optimale Zorg Tafels. Hun reizen en bijbehorende verhalen dienen hier als eerste bron van ‘spiegelinformatie’ voor de professionals.

Figuur 1 – Voorbeeld van een patiëntreis (patiënt met diagnose diabetes)

Bron van spiegelinformatie

Door data uit het Julius Huisartsen Netwerk (JHN) van deelnemende huisartsenpraktijken te koppelen aan de ziekenhuisdata op patiëntniveau, wordt duidelijk hoe de uitvoering verloopt van de afspraken die in de RTA’s Diabetes, CVRM, COPD en Oncologische zorg zijn vastgelegd. Deze informatie dient als tweede bron van ‘spiegelinformatie’ voor de professionals aan de Optimale Zorg Tafels. Slechts een deel van het gesprek aan de Optimale Zorg Tafel gaat om de cijfers op zich: ‘Zien we in de praktijk terug wat er afgesproken is?’. Veel meer gaat het over de samenwerking op basis van de cijfers: ‘Wat vinden we hiervan?’ en ‘Wat moeten we doen om het beter te doen, en hoe dan?’.

Koppeling van inzichten aan regionale afspraken

Patiëntreizen en transmurale informatie uit gekoppelde patiëntdossiers zijn geen nieuwe concepten. Het unieke in het ZOUT-project is dat deze informatie gekoppeld wordt aan samenwerkingsafspraken en dat die gedeeld wordt. Tijdens de ZOUT-bijeenkomsten dienen beide concepten als kapstok om te reflecteren op die samenwerkingsafspraken en er actie aan te koppelen als er verbeterd kan worden. Professionals leren van elkaar en van patiënten en werken tegelijkertijd aan goede regionale samenwerking. Een voorbeeld: in de RTA Diabetes (DMII) staat de afspraak dat de huisarts een diabetespatiënt met acute voetproblemen doorverwijst naar de internist. Zowel de patiëntervaringen (Figuur 1) als de gekoppelde data (Figuur 2) laten zien of dit ook gebeurt. En zo niet: wat vinden we daar dan met z’n allen van? Is dat erg of is de RTA aan vernieuwing toe? Welke omstandigheden in de dagelijkse klinische praktijk zorgen ervoor dat de afspraken niet nageleefd worden? En hoe kunnen we dat samen oplossen?

Figuur 2 – Voorbeeld met fictieve data: Transmurale spiegelinformatie op basis van koppeling tussen huisarts- en ziekenhuisdata

Concrete acties voor verbetering

De inzichten die dankzij de gesprekken tussen patiënten en professionals tijdens de Optimale Zorg Tafels worden verkregen, kunnen snel in de dagelijkse praktijk toegepast worden. Dit is mogelijk doordat elke ZOUT-bijeenkomst wordt beëindigd met concrete acties om gesignaleerde verbetermogelijkheden op te pakken. Hierdoor is het geen droge nascholing die ‘ooit’ van nut kan zijn, maar een methodiek die nauw verweven is met een lerend regionaal zorgsysteem.

Levende richtlijnen

Het ZOUT-project biedt bouwstenen om de samenwerking tussen zorgprofessionals en hun patiënten te verbeteren. Daarnaast levert het project inzichten op over de complexiteit van die samenwerking, en ideeën over hoe die te adresseren. Op de lange termijn is het idee dat regionale zorginstellingen hun professionals en patiënten regelmatig laten deelnemen aan een Optimale Zorg Tafel. Zo veranderen vergeten afspraken in levende richtlijnen en verbetert de samenwerking in de regio.

Door: Debbie Vermond, Esther de Groot, Charles Helsper, Marlous Kortekaas, Nicole Boekema, Denise Seelen, Niek de Wit, Dorien Zwart – projectleden ZOUT.
Het ZOUT-project is mede mogelijk gemaakt door een subsidie van ZonMw (programma Actieonderzoek lnnovatieve Zorg).