Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Voorbij de afvinklijstjes van de inspectie

Professionals in de zorg worden vooral met protocollen aangestuurd en dat neemt nog altijd toe. De databanken puilen uit, de kwaliteitskaders sturen erop aan en wie afwijkt van de regels loopt een gerede kans gestraft te worden. Blaming and shaming zijn geen uitzondering: zondaars prijken openlijk op zwarte lijsten. Hoewel het volgen van protocollen de zorg erg veel goeds brengt – en daar wil geen nadenkend mens van af – heeft het ook zijn prijs. Niet zozeer in termen van rompslomp en bureaucratie maar vooral op een veel dieper niveau.
Baart_Andries450.jpg

De nadruk ligt aanhoudend op de naleving van veelsoortige aanwijzingen. Dat dooft op den duur het eigen, vrije en morele waarnemings- en beoordelingsvermogen van professionals. Het perkt hun reflectievermogen sterk in en zet een premie op regelconformisme. Professionals worden meer gestimuleerd tot nadoen dan tot nadenken, meer tot toepassen dan tot zelf goed waarnemen en afwegen. In feite is de morele afweging wat goed is bij hen weggehaald en ingebouwd in het systeem: los van mensenwerk, gemechaniseerd. Moralicide, zegt men wel: het om zeep helpen van het morele beraadslagen.

Goede zorg kan het echter helemaal niet stellen zonder professionals die zo nodig de regels naar hun hand zetten en zelfstandig afwegen (in plaats van afleiden!) wat ter plekke, voor deze ene zorgontvanger, in deze situatie en op dat moment goed is om te doen. Gehoorzaamheid volstaat niet en de limiet tot waar die gehoorzaamheid allerwegen wordt opgeschroefd, is inmiddels bereikt. Voorbij dat punt wordt zorg er niet beter van, raakt de professional ontzield en loopt het morele gehalte van de zorg een gevoelige deuk op.

Kwaliteitsbewustzijn en verstandigheid
Er is een goed alternatief voorhanden om deze vloed aan protocollen in te dammen. Het bestaat erin dat professionals niet een zoveelste kwaliteitsinstrument in handen geduwd krijgen, maar veeleer hun eigen instrument worden. Dat ze niet pas in beweging komen als er weer eens een lijst moet worden afgevinkt maar zelf, eigener beweging, continu en ter plekke, waarnemend en beraadslagend de kwaliteit van hun zorgverlening bewaken en zo nodig bijstellen. Daartoe moet een kwaliteitsbewustzijn gevormd, onderhouden en zelfs gecultiveerd worden.

Die vorming bestaat uit hoogwaardige leerprocessen met bijzondere aandacht voor kritisch en open waarnemen, interpreteren, beraadslagen, beoordelen en afwegen – vooral met elkaar en on the spot. In die gestage leerprocessen, waarvan we inmiddels weten hoe ze moeten worden ingericht, ook als het om niet zo hoog opgeleide zorgverleners gaat, wordt stap voor stap een kwaliteitsbewustzijn ontwikkeld. Daarmee is kwaliteitsbewaking van binnenuit mogelijk en hoeft ze niet almaar van buitenaf via protocollen en dergelijke afgedwongen te worden. Zo wordt ook recht gedaan aan relationeel ingerichte zorg. Of deze goed mag heten, moet in de relatie van zorggever en zorgontvanger, in hun context van handelen en dus in hun specifieke geval beoordeeld worden. Dat kan niet eens van buitenaf gebeuren.

Als professionals een dergelijk kwaliteitsbewustzijn verwerven, zijn ze in staat om hun werk praktisch wijs oftewel verstandig uit te oefenen. ‘Verstandigheid’ is een deugd die reeds door Aristoteles werd gepropageerd als je iets goed (‘voortreffelijk’) wilt doen. ‘Verstandigheid’ draait om het vermogen om te zien welk goed nagestreefd moet worden, zelfs als dat helemaal niet zo duidelijk is, als je kennis tekortschiet, als gewoontes en routines je wat anders influisteren of als de regels en protocollen een andere richting uit wijzen. De professional die praktisch wijs of verstandig handelt, staat niet met zijn rug naar protocollen gekeerd, maar is in staat om de morele afweging te maken in hoeverre die aanwijzingen in het bijzondere geval gevolgd en waar ze beter terzijde gelaten kunnen worden. En wat je moet doen als de regels of protocollen niet voorzien in de situatie die je onder handen hebt, terwijl niks doen geen optie is. De ‘praktische wijze’ of ‘verstandige’ professional is niet zomaar gehoorzaam maar bezit het vermogen en de moed tot morele afwegingen om te doen wat in de situatie het verstandigste is. Dankzij zijn of haar kwaliteitsbewustzijn kan daarover vervolgens fatsoenlijk verantwoording afgelegd worden, in eerste instantie ook ter plekke in beraad met geschoolde collega’s.

Cultivering en legitimatie
Dat kwaliteitsbewustzijn, waarmee zulke verstandigheid mogelijk wordt gemaakt, moet gecultiveerd worden. Dat wil zeggen: het werken eraan moet een vaste en goede gewoonte zijn in de organisatie, gedragen door de leiding, mogelijk gemaakt en gewaarborgd. Het heeft weinig zin over de kwaliteit van zorg te spreken en prachtige protocollen aan te reiken als daarin niet de (cultuur van de) organisatie wordt meegenomen. Met de idee van het kwaliteitsbewustzijn en verstandigheid gebeurt dat.

In deze benadering verloopt de verantwoording bij gevolg langs twee lijnen. A: ten dele generiek en publiek aan de hand van protocollen, vooral waar kengetallen een zekere hardheid bezitten (vallen, decubitus, mondhygiëne, medicatiefouten, veiligheid, et cetera). B: Ten dele echter ook lokaal en contextueel door de betrokkenen zelf, in wisselwerking met de zorgontvanger op wie gedurig en verstandig afgestemd wordt. Het instrument is hier het goed ontwikkelde, goed onderhouden en goed gecultiveerde kwaliteitsbewustzijn. Er wordt daarnaast (extern) toezicht gehouden op de cultivering van dat kwaliteitsbewustzijn en de onderliggende leer- en vormingsprocessen. Deze toetsing is dus indirect en geschiedt in een audit of visitatie.

Kwaliteitskader ouderenzorg
Werpen we een blik op het Kwaliteitskader ouderenzorg, dat binnenkort uitkomt en waarvan we inmiddels de contouren kennen, dan is te vrezen dat (weer) louter de kaart van protocollen getrokken wordt – moderner dan voorheen, maar nog altijd: protocollen. Daarmee wordt de moralicide voortgezet, zeg: de uitholling van het in de zorg onmisbare morele actorschap. We kunnen ons dat praktisch en politiek absoluut niet permitteren. Er is niks mis met protocollen, zolang ze maar ingebed worden in professionele verstandigheid. Een kwaliteitskader dat daarvan niet rept en de bijbehorende leerprocessen buiten beschouwing laat, laat een uitgelezen kans voorbijgaan. We zijn toe aan wat beters – het is denkbaar, doenlijk en heeft een naam: professionele verstandigheid.

Andries Baart is bijzonder hoogleraar van de leerstoel Presentie en Zorg en als bijzonder hoogleraar verbonden aan de North West University in Zuid-Afrika.

Dit is een resumé van het essay Andries Baart (2016), Over de nieuwe regels, gehoorzaamheid en verstandigheid. Reflecties bij het kwaliteitskader ouderenzorg in ontwikkeling, Utrecht: Stichting en Leerstoel Presentie. Vrij te downloaden . Het resumé vervangt het origineel niet: daarin staan de verantwoording en de bronnen.

Andries Baart

4 reacties

  • Mouton

    Toch een merkwaardig beeld dat hier geschetst wordt. Alsof het nu zo is dat professionals gebukt gaan onder protocollen en hun eigen verstandigheid daaraan ondergeschikt maken. Ik geloof daar niets van. Dat er op lijstjes wordt afgegeven is natuurlijk waar, maar we zijn toch echt allemaal blij met die lijstjes. Het objectiveert. Dat is deel van de borging. Een ander deel is natuurlijk de deskundigheid van de professional. Stel je nou eens voor dat een van beide er niet zou zijn. Dan heb je echt een probleem.
    Er is volgens mij iets heel anders aan de hand. De z.g. autonome professional wordt in een wereld waarin informatievergaring, transparantie en onderlinge vergelijking steeds dominanter wordt, uitgedaagd tot verantwoording. Dat kan allerlei gevoelens van weerstand oproepen - ook angst en een gevoel van inbreuk- maar mijn inschatting is dat dit gewoon doorgaat. Is dat allemaal terecht? Zijn er vervelende neveneffecten? Natuurlijk. Misschien moet juist daar aandacht aan besteed worden.

  • Zandbergen

    Een artikel na mijn hart. Het gedachtengoed is niet nieuw. Is de tijd er nu rijp om de verandering door te zetten. Angst is vlgs. mij nu de drijfveer om niet te veranderen. Wie is verantwoordelijk als er iets mis gaat? In de praktijk blijkt dat discussies waar het gaat om verantwoordelijkheden een langdurig getouwtrek is.
    In heb vertrouwen in de professional die de protcollen kent maar zelf denkt en handelt.

  • Esther Nieuwenhuizen

    Prima artikel. Lijstjes zeggen niets als je je niet wezenlijk verdiept in de persoon, in diens wensen maar ook in diens positie. Wie heb je tegenover je? Hoe wenst die persoon diens leven voort te zetten ondanks beperking of ouderdom? Waarom en Waartoe wordt dan welke zorg en/of welke dienst geboden, met welk beoogd plaatje met betrekking tot zoveel mogelijk onafhankelijkheid? Ach hoe vanzelfsprekend eigenlijk om zo te denken... Toch is dat kennelijk het moeilijkste dat er is.
    Ik kwam het 24 jaar geleden als zestienjarige al tegen als verzorgende; er waren toen nauwelijks lijstjes of inspectiebezoeken, maar toch zette het zorgcentrum de collectieve diensten, roosters en activiteiten voorop, en ging de identiteit van mensen eraan. Ik heb in die tijd de ongeschreven regels leren vrezen...
    De medewerkers zullen hetgeen ze op school geleerd hebben, het methodisch werken en signaleren met grote zorgvuldigheid moeten kunnen uitvoeren en daarvoor de tijd moeten kunnen en willen nemen.
    Novire heeft sinds vorig jaar een methodische leer- en werkomgeving Qsuite gerealiseerd die we dit jaar ook koppelen met grote ECD's als Nedap en Plancare. De medewerker wordt niet alleen meegenomen in de nieuwe mindset (van client naar burger) maar wordt ook praktisch ondersteund bij het uitvoeren van de methodische taken. Gedachtengoed is gebundeld in het geaccrediteerde Improvement Model waardoor de richting navolgbaar is.

  • Heerlijk Andries!
    En een van die andere kardinale deugden van Aristoteles is 'lef'. Lef om er zo over te denken als jij doet, en lef om die protocollen en regels ter discussie te stellen.
    Daarop wil ik nog een aanvulling maken: als de vakmens zelf die protocollen maakt, omdat dat een beschrijving is van het beste inzicht van hem of haar om met toekomstige een vergelijkbare situatie om te gaan, is dat niet alleen de beschrijving van de dan best gewenste situatie, maar vanaf dat moment ook een referentie om te kijken of je dat in een komende situatie toch ook weer beter kunt doen.
    Daarmee borg je niet alleen kwaliteit statisch, maar borg je 'permanent verbeteren', omdat patiënten daar beter van worden, en je daar als zorgverlener energie aan ontleent. Samen steeds beter dus.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden