Als docent gezondheidseconomie krijg ik vanuit zorgverleners herhaaldelijk de vraag: ‘Kunnen we die maatregelen niet schrappen, en als we dan toch bezig zijn, misschien ook de bron van alle ellende, de zorgverzekeraars?’ Als ik aangeef dat zorgverzekeraars met hun maatregelen de uitgavengroei willen beheersen, dan neemt het begrip niet altijd toe. Temeer omdat de maatregelen zelf – volgens zorgverleners – niet de beste zijn om doelmatigheid te bereiken. Daar hebben ze vaak gelijk in.
Groot beroep op publieke middelen
Om uit leggen hoe dat zit, begin ik bij de verdeling van rollen. Zorgverleners richten zich bij voorkeur op de behoefte van hun patiënt. Artsen verwijzen daarbij naar de Eed van Hippocrates. Echter, een zorgverlener die alles uit de kast haalt voor zijn patiënt, doet daarmee ook een groot beroep op de beschikbare publieke middelen. Omdat die middelen schaars zijn, beperken zorgverleners zo de beschikbare zorg voor patiënten van andere zorgverleners.
Er is daarom een partij nodig die de middelen op een maatschappelijk verantwoorde manier verdeeld over alle patiënten. Die partij is de overheid, dezelfde partij die ook besluit welk deel van de publieke uitgaven naar de zorg gaat en welk deel naar andere publieke sectoren, zoals onderwijs en sociale zekerheid. De overheid heeft vervolgens de verantwoordelijkheid voor verdeling van de middelen binnen de zorg voor een belangrijk deel bij de zorgverzekeraars belegd.
Spanning tussen belang patiënt en belang alle verzekerden
Zo kan het gebeuren dat de zorgverlener, als behartiger van de belangen van zijn patiënt, in botsing komt met de behartiger van de belangen van alle verzekerden. Nu het beroep op de zorg toeneemt vanwege nieuwe behandelmogelijkheden en de vergrijzing, neemt ook de spanning tussen de belangenbehartigers toe. Van het inmiddels verder vergrijsde Japan kunnen we leren dat deze spanningen de komende decennia niet zullen afnemen.
Mensen die de uitgavenontwikkelingen in de zorg volgen verwachten dat ingrijpende maatregelen onoverkomelijk zijn. Het is mijn indruk dat veel zorgverleners dat inzicht nog niet delen. Zij wijzen bijvoorbeeld op de miljardenreserves van zorgverzekeraars. Daar zit veel geld, zeker. Echter, zelfs indien de verplichte en vrijwillige reserves volledig zouden worden ingezet voor extra zorg, kan slechts gedurende een jaar 15 procent meer zorg worden geleverd. Daarna is het geld op, en moeten we terug naar het huidige uitgavenniveau.
Besparen waar het kan in plaats van waar het moet
Het verschil van inzicht over beschikbare middelen leidt tot onnodig wantrouwen tussen zorgverleners enerzijds en zorgverzekeraars en overheid anderzijds. Dit leidt, samen met de scheiding van verantwoordelijkheden en botsing van belangen, tot suboptimale samenwerking met ongewenste gevolgen voor de patiënt. Zo kunnen zorgverzekeraars en overheid niet altijd daar besparen waar de besparingen het minst pijn doen voor de patiënt. Er wordt daarom vaak niet bespaard waar het moet, maar waar het kan. Soms ook nog op een onvriendelijke en inefficiënte manier. Met alle gevolgen van dien.
Zorgverleners zien dit en ergeren zich groen en geel aan maatregelen waarvan de motivatie hun onduidelijk is, en die hen wezenlijk hinderen in hun dagelijks werk. Die frustratie is invoelbaar, maar de oplossing ligt niet in strijd tegen zorgverzekeraar en overheid, en zeker niet in ontkenning van het gebrek aan financiële middelen voor alle gewenste zorg. De weg vooruit ligt gezamenlijk werken aan zinnige en zuinige zorg zodat inefficiënte maatregelen om de uitgavengroei te beheersen kunnen worden voorkomen.
Lijst met 1366 niet-effectieve behandelingen
Zorgverleners kunnen beter dan hun financiers beoordelen welke zorg van hoge waarde is, en welke zorg niet. Als zij zelf onderscheid maken en elkaar daarop aanspreken, blijft de zorg van hoge waarde en toegankelijk voor alle burgers. Dat dit niet vanzelfsprekend is blijkt bijvoorbeeld uit het (uitblijven van) effect van de ‘Beter niet doen’-lijst met 1366 niet-effectieve medische behandelingen. Die onnodige zorg zou met inzet van alle partijen effectief kunnen worden bestreden. Helaas waren de reacties van veel zorgverleners op voorstellen van zorgverzekeraars om dit voor elkaar te krijgen minder constructief. Als gevolg daarvan wordt nu op zorg bespaard die voor de patiënt van hoge waarde is, zoals hospice- en respijtzorg. We kunnen dit voorkomen door ieders rol te respecteren en met behulp van elkaars kennis oplossingen te bedenken voor de uitdagingen die de toekomst (helaas) nog volop zal bieden.
Xander Koolman, sectiehoofd Gezondheidseconomie, faculteit Gezondheidswetenschappen Vrije Universiteit Amsterdam
Met de voorgaande reacties is al een belangrijk element van kritiek geraakt. Een punt wil ik er nog aan toevoegen. Door de versplintering van het stelsel over 380 gemeenten en tientallen verzekeraars met hun eigen op financiën gericht belang en niet op zorgbelang, worden alle denkbare inzetten op voorkomen van zwaardere en dus duurdere zorg genegeerd. het is immers gemakkelijker voor de desbetreffende partij goedkoper om de hete aardappel door te schuiven. Zo duwen gemeenten hun burgers door naar de verzekerde- of collectieve zorg. Ook verzekeraars duwen, onder mom van doelmatigheid, hun verzekerde zorg door naar de collectieve zorg: de wlz. Dus in het betoog van Xander zit één terechte observatie: de zorg als schaars goed moet door een legitieme partij verdeeld worden en in een democratische bestel is dat een verkozen regering cq. overheid. Die zou dan ook wel willen en kunnen sturen op bijvoorbeeld preventie of andere mogelijkheden om toename van zorgkosten te kunnen beteugelen. En dat is nu juist wat er in het versplinterde landschap niet gebeurd. Er wordt geen regie uitgeoefend en er wordt niet gestuurd; er wordt wel de fictie van de efficiënte markt voor in de plaats gelegd. En daarvan – weten we al enige tijd – is Xander een geloofsbelijdenaar.
Zorgthuisnl
Helemaal mee eens, meneergvveen. Je zou denken dat een hoogleraar een bijdrage levert door out of the box te denken. Die als onafhankelijke objectieve waarnemer een signalering en beschouwing geeft. Uit het artikel blijkt de vooringenomenheid van meneer Koolman en hij verwordt daardoor min of meer automatisch tot het doorgeefluik van de zorgverzekeraars. Hij erkent zinder enig voorbehoud hun positie als niet te passeren moloch. Hij wil heroriëntatie overlaten aan het poldermodel. En verwondert zich dat zorgverleners…menselijke zorg willen verlenen.
De verwevenheid en persoonlijke belangen van politici inde relatie tot zorgverzekeraars zorgt ervoor dat Den Haag in dit dossier al lang geen wetgever meer is en vooral geen waakhond. Kijk naar de opperhoofden bij de zorgverzekeraars, allemaal voormalige politici die destijds zorg in hun portefeuille hadden. Hun huidige partijgenoten met dit dossier zijn gedweeë volgers van de Unilevers van de zorgsector. Geen waakhond maar kwijlende puppy’s wachtend op een kluif.
Afgelopen maanden zijn er meerdere initiatieven geweest om de politiek te bewegen een onderzoek in te stellen naar de kostprijs van het product ‘zorg’. Er zijn zelfs modellen beschikbaar om aan te tonen dat de grote zorgverzekeraars hun indirecte kosten (lees gigantische overhead) zonder enige gene wegschrijven als directe kosten.
Wouter Bos erkende in het Volkskrant dat hij in twee topfuncties niet bij machte was de zorg effectiever te organiseren. Tamelijk makkelijk vanuit je riant betaalde leunstoel maar toch was zijn oproep kenmerkend: WIE DURFT!
In deze Zorgvisie opperde Paul Hager onlangs een model om een besparing van 20 tot 25% te realiseren. Omdat hij het model koppelt aan zijn organisatie Zuster in de Buurt, is het meteen besmet want ‘hij zal wel een commercieel belang hebben’. Elke zorgbobo had om serieus genomen te worden, minimaal kennis van de uitwerking van zijn model moeten hebben. Ook de politiek, met name de oppositie, kreeg een geweldig instrument toegespeeld om te scoren. Op Zorgvisie en het AD na, nam niemand de moeite om zich te oriënteren.
Zullen we dan maar accepteren dat de verantwoordelijken in kringetjes blijven praten, daarmee de burger op een gigantische kostenpost jagen? Het kan toch niet zijn dat Neerlands Hoop gevestigd is op de onderzoeksjournalistiek van Follow The Money met hun dossier over de zorg? Te triest voor woorden.
Wat een kortzichtigheid.
Deze manier van organiseren is een keuze en andere keuzes zijn ook mogelijk, zie jeugdzorg, WMO, langdurige zorg etc.
Maar laten we hier even aan voorbij gaan. De rol van zorgverzekeraars is niet neutraal. Dit zijn winst gedreven organisaties. De winst van deze organisatie gaat niet terug naar de publiek middelen maar naar de bankrekeningen van het management en de aandeelhouders. En de opdracht is doorgaans maximaliseren van de winst, niet van de gezondheid van de patiënten.
Waar komt die winst vandaan?
Dat is een opslag op de kosten van de zorg, gedekt uit de inkomsten uit premies en overheidsbijdrage. Omdat het gewoon een opslag is betekend het dat hoe hoger de zorgkosten, hoe hoger de winst. En dat zie terug in al die overbodige maatregelen. Hoewel de verzekeraars altijd roepen dat dit voor de kwaliteit en de efficiëntie is wordt dit zelden of nooit objectief getoetst.
De verzekeraars hebben hier ook geen prikkel voor. Integendeel, uiteindelijk leiden overbodige regels tot meer kosten, dus tot meer marge en dus tot meer winst.