Er wordt al aan die poort verbouwd, maar de verbouwing loopt op drie plekken vast. Bij de lijn tussen huisarts en specialist, bij de scheiding tussen de zorgwetten, en bij de verantwoording.

De eerste grens: de verwijzing komt te vroeg

In 2024 waren naar schatting 295.800 mensen met migraine bekend bij hun huisarts. Wat die huisarts nodig heeft is vaak geen behandeling maar zekerheid over de diagnose, en dan vooral of het migraine is of chronische migraine. Het Farmacotherapeutisch Kompas noemt bij episodische migraine metoprolol, off-label candesartan en amitriptyline, alle drie middelen die een huisartsenpraktijk zelf kan instellen en vervolgen. Naar mijn waarneming zijn patiënten toch vaak al verwezen voordat een van die drie is geprobeerd, waardoor de proefbehandeling op de hoofdpijnpoli begint.

Voor precies die diagnostische vraag bestaat het meedenkadvies sinds januari. Met 21,09 euro voor de huisarts en een bedrag dat de specialist eerst moet uitonderhandelen is verwijzen echter de eenvoudigste route. Bovendien werkt de betaaltitel maar in één richting, want hij vervalt zodra de patiënt al bij de specialist in behandeling is, dus een neuroloog die een behandelplan teruggeeft aan de huisarts kan niets declareren.

De rekening komt verderop. Een CGRP-antagonist wordt bij chronische migraine pas vergoed nadat topiramaat of valproïnezuur en daarna botulinetoxine A hebben gefaald, twee stappen die het Kompas in de tweede lijn plaatst. Worden de eerste treden van die ladder ook al in het ziekenhuis gezet, dan bezet dat capaciteit die voor complexere patiënten nodig is.

De tweede grens: de wijkbekostiging mag de Wmo niet aanraken

Schenkels concludeert dat de structuren er al staan en dat vooral de bekostiging achterloopt. Dat is te vriendelijk voor zijn eigen betoog. Wat hij vraagt is namelijk al geregeld, met ingang van 1 januari 2027. In beleidsregel BR/REG-27110 staat een prestatie met een vrij tarief die als lumpsum kan worden afgesproken, los van de individuele verzekerde, en dat noemt de NZa zelf bijzonder binnen de Zorgverzekeringswet.

De toelichting bij artikel 3 zet daar meteen een hek om. Kosten die aan de Wet langdurige zorg zijn toe te rekenen mogen er niet uit worden vergoed, en in het gemeentelijk domein heeft de NZa volgens de Wet marktordening gezondheidszorg geen bevoegdheid. Elk wettelijk domein draagt zijn eigen kosten. Welzijnsactiviteiten en mantelzorgondersteuning, precies wat Schenkels in de wijk wil zien, vallen dus buiten de betaaltitel die juist voor die wijk is gemaakt. Dat valt de NZa niet aan te rekenen, want de aanwijzing van 15 december 2025 laat haar geen ruimte. Diezelfde beleidsregel loopt tot 1 januari 2032, tien jaar na het Integraal Zorgakkoord.

De derde grens: wat er in 2032 te evalueren valt

Tegen dit alles is een serieus bezwaar in te brengen. De indicatie legt vast waarop iemand aanspraak heeft en is daarmee aanvechtbaar. Dat is rechtsbescherming. De NZa schrijft zelf in de toelichting bij artikel 6 dat lumpsumafspraken zonder koppeling aan individuele verzekerden gaan knellen in de verantwoording. Wat er verdwijnt moet dus worden vervangen, anders verhuist de willekeur van Den Haag naar de regio.

Drie ingrepen voor de contractering van 2027

Om te beginnen kan de NZa het meedenkadvies aantrekkelijker maken dan een verwijzing. Dat vergt een gereguleerd tarief aan de specialistenkant, zodat een hoofdpijnpoli niet per verzekeraar hoeft uit te onderhandelen of meedenken loont, plus een prestatiebeschrijving die ook geldt wanneer de neuroloog een behandelplan teruggeeft. Geen van beide vraagt een wetswijziging.

Daarnaast moet de minister de aanwijzing van 15 december 2025 verbreden, want daar komen de begrenzingen uit. Zij kan de Wlz-taken wel laten meekomen en een ziekenhuis of focuskliniek toelaten als partij. Voor het gemeentelijk domein helpt dat niet, want daar houdt haar bevoegdheid bij de wet op. Dan resteert één regioplan dat gemeente en verzekeraar samen financieren, elk uit eigen middelen.

En die teller is te bouwen uit gegevens die er al liggen. Elk meedenkadvies wordt gedeclareerd, bij de huisarts onder prestatie 1.9 en in het ziekenhuis onder 190070, dus het aantal is per regio uit de declaraties af te leiden. Zet dat naast het aantal nieuw geopende zorgtrajecten in hetzelfde specialisme en er staat een verhouding die jaar op jaar te volgen is, zonder dat één zorgverlener iets extra registreert. Die gegevens kunnen bij de bron blijven en federatief worden bevraagd. Zorgverzekeraars Nederland, de NZa en de eerstelijnspartijen kunnen dat vóór 1 januari 2027 vastleggen.

De inkoopgesprekken voor 2027 beginnen dit najaar, en in dezelfde maanden wordt de monitoring ingericht. Komt daar niets over het aantal meedenkadviezen in te staan, dan luidt de conclusie in 2032 dat de structuren zijn opgetuigd en dat niemand kan zeggen of de zorg er iets aan heeft gehad.

Geert A. Sulter, MD, PhD, is neuroloog en medisch manager. Hij schrijft op persoonlijke titel.

Belangenverklaring: geen.