‘Het vertrouwen is terug’

Ziekenhuizen en zorgverzekeraar vertrouwen elkaar weer door de komst van horizontaal toezicht. Dat moet een eind maken aan al die vervelende controles achteraf.
Frank-Janssen_CFOMenzis_450.jpg

In de toekomst is er nog maar één controlerend zorgverzekeraar per ziekenhuis. Dat vertelt Frank Janssen, CFO bij Menzis.

Raamwerk
Sinds kort is ons land in het bezit van een uniform raamwerk horizontaal toezicht. Dit is tot stand gekomen door een gezamenlijke inspanning van ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Naar verwachting neemt de controledruk af en verminderen de administratieve lasten voor alle partijen. Er is daarmee nog maar één zorgverzekeraar per ziekenhuis die toezicht houdt. Dat gaat via horizontaal toezicht: het hele declaratieproces wordt precies vastgelegd, het risico op fouten zo klein mogelijk gehouden waardoor fouten achteraf worden voorkomen. 

Menzis
Zorgverzekeraar Menzis stond aan de wieg van het landelijke raamwerk. In 2014 startten de zorgverzekeraar en drie ziekenhuizen een pilot horizontaal toezicht: het Martini Ziekenhuis, Rijnstate en ZGT (Ziekenhuisgroep Twente). De pilot wordt ondersteund door PWC. Het heeft zorgverzekeraar en ziekenhuizen dichter bij elkaar gebracht, vertelt Frank Janssen.‘Toen we startten, zaten we behoorlijk ver van elkaar af. We spraken wel over vertrouwen maar het was er nog niet. We waren over en weer declaratiestromen aan het sturen. In de praktijk keurden we tien procent van de ziekenhuisrekeningen af. Pas toen we samen naar de reden gingen kijken, ontdekten we dat we elkaars taal niet spraken. We bouwden over en weer regels en controles op, met als gevolg dat iets wat heel gemakkelijk moet gaan, heel ingewikkeld werd. Daar waren we veel tijd en geld aan kwijt, en het leverde veel ergernissen op.’

Wat is de bijdrage van Menzis aan het landelijke raamwerk? ‘Onze grootste bijdrage is de gemeenschappelijkheid. Mensen zijn letterlijk bij elkaar gaan werken. We zijn ook samen met de ziekenhuizen gaan praten bij de toezichthouders. Dat heeft ertoe geleid dat we afgelopen halfjaar versnelling hebben kunnen aanbrengen. De koepels, NVZ en NFU en ZN begrijpen elkaar. Deze relatie is versterkt’.

Wat zijn de gevolgen voor ziekenhuizen?  ‘Ziekenhuizen willen zo snel mogelijk zorgkosten met zo min mogelijk inspanning declareren en betaald krijgen. Maar dat kan niet zomaar, we zitten als zorgverzekeraars wel in een wettelijk kader. Het gaat over miljarden aan gemeenschapsgeld, dus controle is nodig. Er moet dus een ander controlesysteem komen. Met dit kader zijn de regels daarvoor transparant gemaakt. Als een arts alles vooraf goed vastlegt, is controle achteraf niet meer nodig. Zo hoeven wij drie jaar later geen discussies meer aan te gaan over declaraties. Zoiets leidt tot enorme frustraties.’

Wat merken verzekerden hiervan? ‘Wij controleren een declaratie en wij bepalen heel snel of daar kosten bij zitten waarvoor een verzekerde een eigen risico moet gaan betalen. Dat doen wij pas als die declaratie binnen is. Als dat heel lang duurt, of als de rekening niet klopt, moet de klant heel lang wachten of er volgt nog een correctie op het eigen risico. Dat kan lang terug gaan. Wij kregen heel veel onbegrip te horen van onze klanten. Wat we nu aan het doen zijn, is dit proces sneller en overzichtelijker maken.’

De grote zorgverzekeraars zijn allemaal betrokken bij de opzet van het landelijk raamwerk. Zij hanteerden verschillende werkwijzen. Waar lagen de discussiepunten? ‘De discussie ging vooral over nuances, hoeveel nadruk leg je op de manier waarop een ziekenhuis is georganiseerd en hoe sterk kijk je naar inhoudelijke processen. En hoe groot is de rol van de externe accountant.’

Houden de zorgverzekeraars zelf ook samen toezicht? ‘We gaan niet meer ieder apart alles controleren. Iedereen heeft zich achter de afspraak geschaard om dat in representatie te doen. De verzekeraar die marktleider is, accordeert het raamwerk met een zorginstelling. De tweede zorgverzekeraar kijkt mee en checkt de methode. Alle volgende zorgverzekeraars steunen op het oordeel van de eerste verzekeraar en dat betekent dat ook zij de declaratiestroom betalen. Ze zetten daar niet meer hun eigen controles op.’

Hebben ziekenhuizen nu al minder controles? ‘Nee, totdat je voldoet aan de uitgangspunten van horizontaal toezicht val je onder het normale regime. Dat kan ook niet anders, want wij moeten als zorgverzekeraars ook verantwoording afleggen aan de NZa.’

Heeft de NZa het kader al goedgekeurd? ‘De NZa steunt het initiatief. Zo heeft de NZa een eigen visie op horizontaal toezicht gepubliceerd en zijn er belangrijke uitspraken gedaan die horizontaal toezicht mogelijk maken. Een voorbeeld hiervan is dat risico- gebaseerd controleren mag, zolang bevindingen maar integraal worden opgelost. Het is essentieel dat de NZa mee-accordeert want anders hebben wij geen titel om idem zoveel miljard euro aan zorgkosten uit te keren. Wij moeten dat kunnen verantwoorden.’

Komt dit terug in meerjarige contracten? Ja, met het Martini Ziekenhuis hebben we een meerjarig contract gesloten waar horizontaal toezicht een substantieel onderdeel van uitmaakt. In Rijnstate zijn we bezig met de afronding. Met ZGT zijn we ook ver.’

Hoe gaat Menzis de volgende serie ziekenhuizen beoordelen? Is de procedure eenvoudiger? ‘Nee, ieder ziekenhuis moet het stappenplan van horizontaal toezicht helemaal doorlopen. De pilotziekenhuizen hebben hun nek uitgestoken met de ontwikkeling van het raamwerk. Het voordeel voor andere ziekenhuizen is dat het volledig helder is hoe je je organisatie moet aanpassen op horizontaal toezicht. Het is daarmee niet een gemakkelijke stap, want het is heel veel werk om dit intern goed voor elkaar te krijgen.’

Verandert de rol van Menzis? ‘Ja, we gaan niet meer op elke declaratie inzoomen maar we zetten andere mensen aan het werk. We leggen onze focus op het proces, daar leiden we onze mensen in op. Het betekent dat zij controleren of de behandelingen en diagnoses volgens de nieuwe eisen aantoonbaar zijn vastgelegd.

Er is een norm opgesteld die bepaalt of een zorginstelling gereed is voor horizontaal toezicht. Wat doet de zorgverzekeraar vervolgens? ‘Elke zorginstelling bepaalt in een self assessment of de norm wordt gehaald. Wij gaan daarna wel controleren of dat klopt. Of alle stappen zijn doorlopen, of alles in de praktijk ook echt zo is vastgelegd. Daar gaan we fors over in gesprek. Die controle is voor ons een serieuze stap, want op basis daarvan bepalen wij of er in het vervolgtraject minder controles zijn.’

Kan de zorgverzekeraar zorginstellingen die horizontaal toezicht hebben ingevoerd meer vertrouwen? ‘Ja. Als de risico’s goed zijn beoordeeld en de beheersmaatregelen voor de grootste risico’s zijn genomen, dan kan het niet anders dan dat de factuur die er uitkomt goed is.’

Welke controles komen te vervallen?
‘Controles vóór betaling blijven bestaan, dus Vecozo-controles en systeemcontroles door individuele zorgverzekeraars. Wel kijken we hier gezamenlijk goed naar en voeren verbeteringen door waar nodig. 
Controles na betaling komen te vervallen. Formele controles na betaling, maar ook zelfonderzoeken gaan we niet meer doen. Op termijn gaan we ook geen materiële controles meer uitvoeren. Deze controles gaan over of de zorg medisch noodzakelijk was en effectief. Het is onze wens voor de lange termijn dat we dit inzichtelijk krijgen.’

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.