Vorig jaar werd veel onrust veroorzaakt bij patiënten van het Ziekenhuis Bernhoven. Zo’n vijfhonderd patiënten die onderzocht werden met de endoscopen werden opgeroepen om zich te laten testen op onder meer HIV en Hepatitis. Niemand is besmet geraakt.

IGZ-rapport

Het personeel dacht dat de endoscopen desinfectoren (wasmachines) bij een losgeschoten slang een alarmsignaal zou geven, wat in werkelijkheid niet zo was. Medewerkers gingen er van uit dat het wel goed zat en hebben achteraf niet gecontroleerd of alles nog wel in orde was. Dat concludeert de IGZ in haar rapport over het incident. Het ziekenhuis had volgens de Inspectie onder meer voorafgaand aan de ingebruikneming moeten testen of het apparaat wel de veronderstelde alarmeringsfunctie had.

Kwaliteit zorg

Volgens de Inspectie had de ingebruikneming van de apparaten moeten worden uitgesteld omdat het testen van de machines nog niet was afgerond en de werkinstructies nog niet waren opgesteld of aangepast. Daarnaast ontvingen met name de endoscopieassistenten geen goede training. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) concludeert dat het ziekenhuis niet beschikte over een geborgd kwaliteitsbeleid voor de reiniging en desinfectie van endoscopen. Het incident was vermijdbaar geweest.

Medische apparatuur

Maar ook de fabrikant (Steris) en wederverkoper (Sanamij) van de apparatuur bleven in gebreke, zo concludeert de IGZ. De fabrikant leverde geen wettelijk verplichte Nederlandse gebruiksaanwijzing bij de apparatuur. De wederverkoper voldeed niet aan deze wettelijke eis door bij aflevering eveneens na te laten voor een duidelijke Nederlandse gebruiksaanwijzing te zorgen. Bij de implementatie van de nieuwe desinfectoren werd de deskundig expert van het ziekenhuis nauwelijks geraadpleegd. Opmerkelijk genoeg verving het ziekenhuis, zonder overleg en op eigen gezag, een slangetje in het apparaat. Toen er iets niet goed leek te gaan met het apparaat werd de dienst Hygiëne & Infectiepreventie van het ziekenhuis te laat ingeschakeld.

Nieuwe voorzitter

Inmiddels is er in het Ziekenhuis Bernhoven een nieuwe voorzitter van de raad van bestuur aangetreden. De nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur heeft te kennen gegeven aan de maatregelen gehoor te geven. De IGZ heeft er alle vertrouwen het Ziekenhuis Bernhoven de vereiste maatregelen zal uitvoeren. Zo zal het ziekenhuis zorgen dat het kwaliteitsbeleid voor de reiniging en desinfectie van scopen steeds ‘up to date’ en verantwoord is. Er zullen voldoende werkinstructies worden gegeven en er zal volledig gebruik worden gemaakt van de technisch expert bij ingebruikname van scopenreinigers. Voor de fabrikant geldt dat een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing moet worden meegeleverd. Daarin moet staan dat na afloop van het proces gecontroleerd moet worden of alle koppelingen nog wel vastzitten. De wederverkoper moet er goed op letten dat er ook daadwerkelijk een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing wordt bijgeleverd.

Brand Twenteborg

Vorige maand publiceerde de IGZ het onderzoek ‘Naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006’. In dat rapport uit de IGZ haar zorgen om het onderhoud en de kwaliteitsborging van medische apparatuur in Nederlandse ziekenhuizen. De inspectie zal landelijk onderzoek instellen bij alle ziekenhuizen naar medische apparatuur. (Zorgvisie – Wouter van den Elsen)