Het kabinet werkt aan wetgeving om de kosten van kwaliteitsrichtlijnen beheersbaar te maken. Als invoering van een kwaliteitsrichtlijn tot onaanvaardbare zorguitgaven leidt, kan de minister daar voortaan een stokje voor steken. Die bevoegdheid wordt geregeld in het wetsvoorstel Aanscherping toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden dat de minister waarschijnlijk in juni naar de Tweede Kamer zal sturen. Het consultatiedocument ‘Aanscherping toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden, dat moet uitmonden in het wetsvoorstel, vindt de Algemene Rekenkamer niet ver genoeg gaan. De Rekenkamer vindt dat het Zorginstituut Nederland, net als bij pakketbesluiten, de voorgedragen kwaliteitsstandaarden ook inhoudelijk op doelmatigheid moet beoordelen. Het Zorginstituut kan dan een afgewogen en breed advies geven aan de minister.
Verantwoordingsdag 2017
De Rekenkamer bekeek voor verantwoordingsdag de gang van zaken rond het kwaliteitskader verpleeghuiszorg in 2017. De politiek stond in 2017 buitenspel toen de invoering van het nieuwe kwaliteitskader verpleeghuiszorg 2,1 miljard euro bleek te kosten. Het Zorginstituut had het kwaliteitskader op 13 januari 2017 in het register opgenomen. Daarmee was de invoering ook juridisch bindend, bleek na onderzoek van het ministerie en de landsadvocaat. De stijging van de zorguitgaven was onverwacht. Om een herhaling te voorkomen werkt minister Hugo de Jonge van VWS aan nieuwe wetgeving.
Wet aanscherping toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden
De Wet aanscherping toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden moet de minister de mogelijkheid geven om op de noodrem te trappen als de invoering van een nieuw kwaliteitskader te veel geld kost. De Nederlandse Zorgautoriteit zal een ‘budget-impactanalyse’ maken als er kans bestaat op stijging van de zorguitgaven, bijvoorbeeld doordat er een personeelsnorm of nieuwe technologie in de kwaliteitsstandaard staat. Als de kostenstijging te hoog is, kan de minister besluiten de kwaliteitsstandaard niet in het register op te nemen.
Rekenkamer: inhoudelijke toets Zorginstituut
De Algemene Rekenkamer vindt dat de concepttekst van de beoogde wetgeving niet ver genoeg gaat. Die geeft het Zorginstituut Nederland in de ogen van de Rekenkamer alleen een procedurele rol. De Rekenkamer wil een stap verder gaan. Het Zorginstituut zou een inhoudelijke toets moeten doen naar de balans tussen doelmatigheid en kwaliteit, net zoals het Zorginstituut dat al doet bij besluiten over het basispakket. De Rekenkamer maakt het onderscheid tussen doelmatigheid op micro- en macro-niveau. ‘Behandelingen die op zichzelf beschouwd zinnig en doelmatig zijn, kunnen op macroniveau toch tot een forse stijging van de uitgaven leiden als het bijvoorbeeld om een grote groep patiënten gaat’, zegt Ewout Irrgang, bestuurder bij de Rekenkamer. ‘Omgekeerd kan ook bij een beperkte stijging op macroniveau toch sprake zijn van minder doelmatige zorg op microniveau. In het huidige wetsvoorstel beslist de minister alleen over kwaliteitsstandaarden die op macroniveau tot grote zorguitgaven leiden. Wij adviseren om het Zorginstituut ook op microniveau te laten onderzoeken of de balans tussen doelmatigheid en beoogde kwaliteitsverbetering wel goed uitvalt. Op basis daarvan kan het Zorginstituut een breed afgewogen advies aan de minister geven, net zoals dat al gebeurt bij besluiten over het basispakket.’
Geen politiek oordeel
Minister van VWS Hugo de Jonge legt het voorstel echter naast zich neer. In een reactie, opgenomen in het rapport, schrijft hij: ‘Het is zeker niet de bedoeling dat de politiek een oordeel gaat vellen over de kwaliteit van de zorg. Uitsluitend als er sprake is van onaanvaardbare gevolgen voor de collectieve zorguitgaven kan de minister voor Medische Zorg en Sport of ik ingrijpen. Daarmee is geen aanleiding om af te wijken van het uitgangspunt dat kwaliteitsstandaarden mede worden opgesteld door zorgprofessionals (zorgaanbieders of zorgverleners.’ VWS wil dat het Zorginstituut alleen controleert of kwaliteitsstandaarden ‘deugdelijk zijn gemotiveerd, inzichtelijk en consistent zijn’. Een kwaliteitsstandaard die onvoldoende ingaat op doelmatigheid wordt niet opgenomen in het register van het Zorginstituut.
Al wat langer geleden, bedoeld om een van de voorgangers (minister Ab Klink) van de huidige minister te ondersteunen bij het maken van keuzen ten aanzien van het verzekerde pakket, en om opstellers en beoordelaars van richtlijnen en standaarden kaders en houvast te geven, zijn door de RegieRaad (een voorloper van de huidige Kwaliteitsraad van het Zorginstituut Nederland) twee nog steeds zeer actuele documenten gepubliceerd. Het eerste heeft als titel: “Richtlijn voor Richtlijnen. 20 criteria voor het ontwikkelen en implementeren van een klinische richtlijn”, en het tweede (feitelijk een addendum van het eerste): “Gaan richtlijnen en doelmatigheid samen?”.
Deze documenten zijn, nadat de RegieRaad haar taken en verantwoordelijkheden over heeft gedragen aan het Zorginstituut Nederland, eigendom geworden van laatstgenoemde instituut, en bevinden zich thans in haar “oeuvre”.
Kortom, al het denkwerk dat is verricht, en de discussies die zijn gevoerd dreigen zich te herhalen. Dat moeten we niet willen! Als minister de Jonge de genoemde documenten leest, en het Zorginstituut Nederland het laagje stof er af zou blazen hoeven we ons nooit meer te laten verrassen.
We kennen de publieke en politieke belangen, we hebben in Nederland de expertise en capaciteit, en we hebben de “tools”. Een wetsvoorstel Aanscherping toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden lijkt mij niet nodig.
“Aanscherping toetsing” heeft in de afgelopen 20 jaar tot meer regeldruk geleid. De afgelopen 8 jaar zijn de gevolgen in meerdere mate zichtbaar geworden waaronder de psychische en psychosociale problematiek.
De ‘kaders’ ofwel de kwaliteit hiervan is in dezelfde periode afgenomen, de criteria zijn misvormd. Voortzetting van het beleid leidt tot verdere uitval van personeel maar maakt ook dat de instroom tegengewerkt wordt.
“De overheid krijgt de verantwoordelijkheid voor het beschermen van een minimaal niveau van menswaardigheid voor een ieder van ons toebedeeld” aldus het studieboek ‘Staatkunde, Nederland in drievoud’ waarin de auteurs de grondslagen van de moderne staat inzichtelijk zijn gemaakt. Zij concentreren zich daarbij op de relatie tussen de staat en het recht. Verschillende opvattingen worden gepresenteerd die de lezer in staat moeten stellen zelfstandig de essentiële vraagstukken te analyseren in de relatie tussen staat en samenleving.
Juist omdat de volksvertegenwoordiger deze ontwikkelingen niet toets, hetgeen van uitermate belang is voor het onderhouden van de kwaliteit van de democratische rechtsstaat, is deze niet (volledig) in staat te functioneren. Het (dis)functioneren heeft consequenties voor de totale organisatie!
Laat een toezichthouder gewoon haar werk doen: inhoudelijke toets naar balans tussen kwaliteit en doelmatigheid. Uitmondend in een openbaar advies. Waarna de minister en Tweede Kamer met openbaar debat kunnen besluiten gemotiveerd (n)iets met het advies te doen. Waarbij de minister nog steeds, net als nu, het laatste woord heeft over consequenties en mogelijk veranderde invulling van het basispakket.