NZa-boetes: slikken of stikken

[Exclusief] De hoge boetes van de Nederlandse Zorgautoriteit voor foutief declareren zijn zo bedreigend dat zorgaanbieders afzien van juridisch verweer. Ziekenhuizen worden gedwongen het bewijs van hun ‘fraude’ zelf te leveren.
NZa-boetes: slikken of stikken
Foto: ANP/Lex van Lieshout

De aanpak van zorgfraude is een speerpunt van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Op basis van meldingen bij haar eigen meldpunt schrijft de NZa ziekenhuizen aan met een verzoek om uitleg. Daarnaast moeten ze antwoord geven op de vraag hoe vaak deze fouten voorkomen en hoe de zorgaanbieder kan garanderen dat het niet weer gebeurt. ‘Dat is als het ware de omgekeerde bewijslast’, zegt hoogleraar gezondheidsrecht Jaap Sijmons, advocaat bij Nysingh. ‘Als het Openbaar Ministerie fraude wil aanpakken, moet het toch zelf voor bewijs zorgen. Hier dwingt de NZa tot zelfonderzoek onder dreiging van heel hoge boetes.’ Het wettelijk maximum van zo’n boete is 10 procent van de jaaromzet. Wie echter zelf schoon schip maakt, kan rekenen op verlaging. Onder die dreiging moeten ziekenhuizen wel ingaan op het verzoek van de NZa.

Rol verzekeraars

Sijmons wijst ook op de rol van de zorgverzekeraars: ‘Bij de declaraties gaat het om de zorgprestatieomschrijvingen enerzijds en de hoogte van de daaraan gekoppeld tarieven anderzijds. Bij de vermeende zorgfraude gaat het vaak gewoon om verkeerd toegepaste prestatieomschrijvingen, waarover de ziekenhuizen met de zorgverzekeraars geen afspraken mogen maken. Het gaat niet om de vrije tarieven waarover ziekenhuizen en zorgverzekeraars zelf afspraken kunnen maken en die de NZa dus ook controleert.’

Normsteller en toezichthouder

Sijmons vindt de opstelling van de zorgautoriteit niet zuiver, omdat die zowel normsteller is als toezichthouder op overtredingen. ‘De ziekenhuizen vinden de regels niet altijd duidelijk. De NZa stelt dat de regels altijd helder zijn geweest en legt boetes op waar de praktijk van haar uitleg afwijkt. Voor vragen is de NZa vaak niet bereikbaar en pas in februari dit jaar kwam de NZa met een lijst over wat verboden en toegestaan is te declareren. Ze schept dus achteraf duidelijkheid over hoe het had gemoeten en redeneert dat het probleem bij de ziekenhuizen ligt als die dat niet eerder zo hadden begrepen.’

Duidelijke regels

De NZa stelt dat de regels nooit onduidelijk zijn geweest. De lijst met toegestane en verboden manieren van declareren is op verzoek van de sector opgesteld. De NZa voegt toe dat het Sint Antonius Ziekenhuis (dat een boete kreeg van 2,5 miljoen euro, red.) van begin af aan coöperatief is geweest, wat ‘boeteverlagend’ heeft gewerkt: ‘Van dwang is nooit sprake. Het staat ziekenhuizen te allen tijde vrij bezwaar aan te tekenen tegen het boetebesluit.’ Het Sint Antonius Ziekenhuis wilde geen commentaar geven.

Meer coulance

Sijmons vindt dat de NZa meer coulance zou moeten tonen en vooral duidelijk onderscheid moet maken tussen moedwillige fraude voor persoonlijk gewin en problemen voor instellingen bij de toepassing van de declaratiecodes. ‘Het is gewoon niet zo dat de NZa een perfect geoliede declaratiemachine heeft ontworpen die enkel hapert door sabotage op de werkvloer.’

De NZa stelt dat de sector zich aan de regels moet houden. ‘Het gaat ons erom dat het in de sector not done is om zaken dubbel te declareren of een ligdag in rekening te brengen terwijl de patiënt uitsluitend overdag in het ziekenhuis is geweest.’

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet je ingelogd zijn. Heb je nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.