Door Carina Pittens en Mirella Minkman
Onderdeel van het themanummer Ketenzorg van KIZ. Naar de overzichtspagina

De verpleeghuissector is veelvuldig in het nieuws. Toch krijgt kennisontwikkeling in de sector weinig aandacht. In verhouding tot de omvang van de sector is deskundigheidsbevordering en kennisontwikkeling relatief klein en nieuw. De beperkte onderzoekstraditie heeft tot gevolg dat veel goede ervaringen met bepaalde handelswijzen nog een gedegen onderbouwing missen. Vaak kan niet concreet worden gemaakt waarom  iets wel of niet werkt. De verbinding tussen praktijk en onderzoek neemt wel toe, zoals bijvoorbeeld middels de Academische werkplaatsen.

Verpleeghuizen aangesloten bij het programma Waardigheid & trots hebben ondersteuning ontvangen bij initiatieven gericht op verbetering van de kwaliteit van zorg. Het kennisprogramma, dat liep van februari 2017 tot mei 2018, beoogde stimulering van evidence-based werken in de verpleeghuissector op vraagstukken uit de eindrapportage.

Voorstudie

Het kennisprogramma bracht de huidige wetenschappelijke kennis over deze vraagstukken in kaart. Door verdiepend actieonderzoek is deze kennis in de verpleeghuispraktijk toegepast, geëvalueerd en verrijkt. In de voorstudie van het kennisprogramma van april tot september 2016 is nagegaan welke vraagstukken er leefden binnen de verpleeghuizen aangesloten bij Ruimte voor verpleeghuizen, een van de onderdelen van Waardigheid & Trots.

In de voorstudie zijn terugkerende vraagstukken geïdentificeerd op basis van documentanalyse van projectplannen van deelnemende verpleeghuizen en vijftien interviews met themacoördinatoren die deelnemende verpleeghuizen hebben begeleid. Voor de analyse van de vraagstukken zijn de principes van thematische analyse gebruikt (Braun & Clarke, 2006). Voor de voorstudie is gewerkt in een samenwerkingsverband met het NIVEL, RIVM, Trimbos-instituut, VU/VUmc en Vilans. Vilans was naast hoofduitvoerder tevens coördinator van het programma.

De voorstudie liet zien dat de projecten binnen Ruimte voor verpleeghuizen erg divers waren. Ondanks of juist door de verscheidenheid in projecten was een aantal inhoudelijke bewegingen zichtbaar. Een overkoepelende beweging was het streven naar meer eigen regie; gericht op cliënten en hun naasten maar ook voor zorgprofessionals. In de veelheid van onderwerpen bleken de begrippen waardigheid en trots behulpzaam bij de ordening van vraagstukken voor het kennisprogramma, evenals het onderscheid tussen individu en organisatie. Uiteindelijk bleken vijf vraagstukken van belang voor verdere verdieping op weg naar meer onderbouwde werkwijzen en handelen.

1. Waardige betrokkenheid van cliënten

‘Eigen regie’ en ‘cliënt centraal’ zijn belangrijke waarden van de ingezette beweging binnen de verpleeghuissector. Samen beslissen is dé manier om persoonsgerichte zorg vorm te geven en dus kwaliteit te leveren en te waarborgen (Barry et al. 2012).

Clientbetrokkenheid kan op verschillende niveaus vorm krijgen. Allereerst op individueel niveau (MDO-gesprekken en familiezorgleefplannen) .Daarnaast op afdelings- of teamniveau (spiegelgesprekken of klantarena’s) en op organisatieniveau (cliëntenraden). Hoewel binnen Ruimte voor verpleeghuizen verschillende mooie initiatieven plaatsvinden, geven  themacoördinatoren aan dat het in de praktijk vaak lastig is om cliëntbetrokkenheid concreet vorm te geven. De wil en intentie zijn aanwezig, maar veel zorgaanbieders hebben moeite met het goed en respectvol betrekken van deze kwetsbare doelgroep. Het contact maken en in gesprek gaan met mensen met (vergevorderde) dementie is niet eenvoudig. Daarnaast verblijven veel mensen nog maar relatief kort in verpleeghuizen, waardoor structurele betrokkenheid op afdelings- of organisatieniveau lastig is te organiseren.

“Het is niet zo eenvoudig om de cliënt erbij te betrekken, eigenlijk is het altijd de mantelzorger die je betrekt.” (interview #11)

Er is behoefte aan meer inzicht in hoe bewoners en hun naasten bij de zorg en de gang van zaken binnen het verpleeghuis betrokken kunnen worden, én wat daarin werkt en wat niet. En wat weten we over de werkzaamheid en beïnvloedende factoren?

 2. De trotse professional: rol en handelswijze

Niet enkel een verhoogde zorgzwaarte, maar ook de omslag naar een meer persoonsgerichte benadering met participatie van familie en vrijwilligers vraagt om een andere rol van zorgprofessionals. De verandering betreft een andere denk- en werkwijze, waarbij zorgprofessionals zich meer richten op wat in de relatie met cliënten en hun naasten belangrijk is, en niet op wat volgens procedures en ‘rapporteren en afvinken’ van hen wordt verwacht.

“De essentie is dat de professional integraal verantwoordelijk wordt voor het zorgproces, de essentie is maatwerk, met de focus op de wens van de klant.” (interview #4)

Dit vraagstuk is niet nieuw, maar toch blijkt een echte omslag in denken en handelen volgens veel verpleeghuizen nog een uitdaging. Er is wel meer aandacht gekomen voor deze veranderende rol. Zo is bijvoorbeeld de ‘Leidraad Verantwoorde Personeelssamenstelling’ (V&VN, 2016) ontwikkeld, als onderdeel van het kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, welke ingaat op kwalitatieve normen en zorgprofessionals handvatten biedt om in gesprek te gaan met cliënten.

De themacoördinatoren stellen dat zorgprofessionals worstelen met hun huidige rol. Enerzijds willen ze handelen vanuit de cliënt, anderzijds ervaren ze beperkte handelingsvrijheid door ‘hetgeen er moet of verwacht wordt’. Deze veranderende rol veronderstelt een omslag in gedrag die ook wordt gerealiseerd door het eigen maken van andere waarden, door meer eigenaarschap in het zorgproces rondom de cliënt, en andere omgangsvormen met naasten. Hoe ziet de veranderende rol en handelwijze van zorgprofessionals in het verpleeghuis er concreet uit? Welke factoren of voorwaarden zijn van belang voor de invulling van deze veranderende rol? En welke competenties zijn van belang?

3. Kwaliteit van leven (en zorg) ‘meten’

De verschuiving naar een persoonsgerichte benadering en meer cliëntinteractie vraagt ook om een andere inrichting van kwaliteitsmonitoring. Er is een grotere behoefte ontstaan aan het structureel inzichtelijk maken van de ervaren kwaliteit van leven en uitkomsten die verder reiken dan zorg alleen. Niet enkel voor verantwoordingsdoeleinden, maar juist ook als input voor de constante leer- en verbetercyclus van zorgprofessionals.

“Die dagelijkse dialoog, die moet je op gang brengen. Daar komen ook de kortcyclische verbeteringen uit. Als je dat heel consequent blijft doen, dan wordt de cliënt onderdeel van de oplossing.”  (interview #5)

Het kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (Zorginstituut, 2017), anticipeert hier ook op. Vanuit het kwaliteitskader worden verpleeghuizen gevraagd om de ervaringen van cliënten in kaart te brengen. In april 2018 heeft de Stuurgroep van het kwaliteitskader een set van eisen bekend gemaakt waar instrumenten aan moeten voldoen. Verpleeghuizen behouden daarmee de vrijheid om zelf te kiezen hoe zij de ervaringen van cliënten meten. Dit past bij het gedachtegoed van het kwaliteitskader waarin leren en verbeteren en de eigen verantwoordelijkheid binnen de zorgorganisatie centraal staat. De keuze van deze instrumenten is actueel, waarbij de volgende vragen spelen: Welke methoden worden momenteel waarvoor ingezet en/of ontwikkeld? Hoe valide en betrouwbaar zijn ze? En welke zijn veelbelovend voor verdere doorontwikkeling en onderbouwing?

4. Regeldruk en regelruimte

In de voorstudie komt naar voren dat zorgaanbieders moeite hebben met het interpreteren van de regelruimte, vanwege het woud aan regels en het complexe samenspel met externe partijen. Op landelijk en organisatieniveau kan bijvoorbeeld worden gedacht aan de wetgeving rondom kwaliteit van zorg, kwaliteitsstandaarden van de beroepsgroep, normen van de IGJ, en afspraken met het zorgkantoor. Maar ook tussen zorgprofessionals en in de relatie met cliënten zijn er regels, zoals registratie-afspraken.

Het blijkt lastig voor de zorgaanbieders om te bepalen welke regelruimte ze nodig hebben. Binnen de huidige kaders en regelgeving is veel mogelijk. Het vraagstuk zit er vooral in dat het onduidelijk is voor verpleeghuizen wat wel en niet mag en kan in de bestaande regelruimte. Veel regels hebben een nuttige functie; ze dragen bij aan voorwaarden voor goede kwaliteit van zorg. Echter organisaties leggen zichzelf en elkaar ook onnodige verplichtingen op vanuit verkeerde interpretaties, risicovermijding en/of de roep om verantwoording. Er is behoefte aan meer zicht op mogelijkheden om de aanwezige regelruimte beter te benutten. Zowel in samenspel met externe partijen, binnen afdelingen in de organisatie, als in het contact met de cliënt. Hoe wordt omgegaan met de aanwezige regelruimte? Waar zijn daarbij belemmerende en bevorderende factoren?

5. Leiderschap in alle lagen van de organisatie

Goede zorg vraagt om goed leiderschap. Deze opvatting wordt onderschreven in verschillende wetenschappelijke publicaties (o.a. Anderson et al., 2005; Castle en Decker, 2011) en recente Nederlandse studies (Dageraad, 2016; Ploegman et al., 2017).

In de voorstudie wordt een concrete visie genoemd als een belangrijke randvoorwaarde, evenals het geven van ruimte aan zorgprofessionals. Daarbij wordt benadrukt dat leiderschap niet alleen iets van de bestuurder is, maar doorklinkt in alle geledingen van de organisatie. Dit wordt mede onderstreept in het nieuwe kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, dat met haar nadruk op gezamenlijk leren meer verantwoordelijkheid neerlegt bij de teams en individuele zorgverleners (Zorginstituut, 2017).

“De uitdaging is om de kloof tussen de visie ‘aan de top’ en de ervaring ‘op de werkvloer’ te verkleinen; of deze met elkaar te verweven en hierdoor ‘de visie echt laten werken’.” (interview #14)

Waar voorheen de verpleeghuiszorg, vanuit een meer reductionistisch perspectief , voornamelijk hiërarchisch, top-down en systeem-gedreven werd aangestuurd, wordt tegenwoordig om leiderschap gevraagd vanuit betrokkenheid, persoonsgerichte zorg en adaptatie aan specifieke situaties (Cummings et al., 2009; Forbes-Thompson et al., 2007).

De opkomst van zelfsturende teams vraagt ook om leiderschap dat meer horizontaal is georganiseerd, en gericht is op empowerment en ondersteuning. Centrale vraag hierbij is hoe succesvol leiderschap een rol speelt en met welke kenmerken en gedrag.

Verpleeghuiszorg in beweging

De vijf geïdentificeerde vraagstukken zijn niet nieuw. Zowel nationaal als internationaal worden de urgentie en de relevantie van deze vraagstukken onderschreven. Toch raken de vraagstukken de kern van de sector en de worsteling over de invulling ervan. Het gaat over het directe samenspel met en rondom de cliënt (vraagstukken op het individuele niveau) en de bredere organisatie daaromheen om dit te realiseren (vraagstukken op organisatie niveau). En hoe we de uitkomst van dit samenspel, bijvoorbeeld in termen van kwaliteit van leven, inzichtelijk  kunnen maken zodat het aangrijpingspunten geeft voor handelen. De vraagstukken staan daarmee niet op zichzelf, maar versterken elkaar in het realiseren van een betere kwaliteit van leven en zorg van cliënten.

De geïdentificeerde vraagstukken raken alle de beweging richting meer waardigheid en trots. Het zijn vraagstukken waar iedereen mee bezig is, maar waar tegelijkertijd nog veel vragen over zijn. Door verdiepend onderzoek in de verpleeghuispraktijk zelf op deze vraagstukken kan meer inzicht worden gekregen in wat wel en niet werkt. Interactie tussen wetenschap en praktijk is hiervoor nodig.

Dr. Carina Pittens is senior onderzoeker bij Vilans. Ze was projectcoördinator en onderzoeker bij het kennisprogramma. Prof. dr. Mirella Minkman is directeur Innovatie & Onderzoek bij Vilans en bijzonder hoogleraar Innovatie van Organisatie en Governance van Langdurende Integrale Zorg aan de Universiteit van Tilburg/TIAS. Ze was onder andere projectleider van het kennisprogramma.

Referentielijst

Anderson, R.A., Ammarell, N., Bailey, D.E., Colon-Emeric, C., Corazzini, K., Lekan-Rutledge, D., Piven, M.L., Utley-Smith, Q. (2005) The power of relationship for high-quality long-term care. Journal of Nursing Care Quality 20: 103-106.

Barry, H. E., Parsons, C., Passmore, A. P., & Hughes, C. M. (2012) An exploration of nursing home managers’ knowledge of & attitudes towards the management of pain in residents with dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry, 27 (12), 1258–1266.

Braun, V. and Clarke, V. (2006) Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology , 3 (2). pp. 77-101. Available from: https://eprints.uwe.ac.uk/11735

Castle, N. G., & Decker, F. H. (2011). Top management leadership style and quality of care in nursing homes. The Gerontologist, 51(5), 630-642.

Cummings, G.G., MacGregor, T., Davey, M., Lee, H., Wong, C.A., Lo, E., Muise, M., Stafford, E. (2009) Leadership styles and outcome patterns for the nursing workforce and work environment: A systematic review. International Journal of Nursing Studies doi:10.1016/j.ijnurstu.2009.08.006.

Dageraad (2016) Het hart klopt, de bedrijfsvoering ook. Dageraad Advies, Hattem, Nederland.

Forbes-Thompson, S., Leiker, T., Bleich, M.R. (2007) High-performing and low-performing nursing homes: A view from complexity science. Health Care Manage Rev 32(4): 341-351.

Lopez, S.H. (2006) Culture change management in long-term care: a shop-floor view. Politics Soc. 34: 55-80.

McCormack, B. en McCance, T.V. (2006) Development of a framework for person-centred nursing. J. Adv. Nurs. 56: 472-479.

Nies, 2016 Weinig aandacht voor ouderenzorg. 

Ploegman, M., Gijzel, H., van den Oever, E., de Niel, M., Kuperus K. (2017) Van goed naar geweldig door leiderschap. Over verschillen in ervaren kwaliteit in de verpleeghuiszorg. KPMG: Amstelveen, Nederland.

White-Chu, E.G., Graves, W.J., Godfrey, S.M., Bonner, A., Sloane, P. (2009) Beyond the medical model: the culture change revolution in long-term care. J. Am. Med. Dir. Assoc. 10: 370-378.