Rechtszaak vrije artsenkeuze: ‘Er staat veel op het spel’

Het proefproces van de stichting vrije artsenkeuze gaat maandag van start. In de zaak tegen de vier grote zorgverzekeraars draait alles om de vergoeding van niet gecontracteerde zorg. Advocaat Koen Mous van de Stichting Vrije Artsenkeuze: ‘Deze procedure raakt de kern van ons zorgstelsel en gaat daarom iedereen aan.’

Artikel bewaren

U heeft een account nodig om artikelen in uw profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
vergoeding ongecontracteerde zorg artikel 13 Zvw
Beeld: Adobestock

De rechtszaak is in december 2017 aangespannen door de Stichting Vrije Artsenkeuze tegen VGZ en Menzis. Gedurende dit jaar hebben de centrale zorgverzekeraarsgroep, CZ en Zilveren Kruis zich bij de zaak gevoegd. Zilveren Kruis voert daarnaast nog een zelfstandig verweer.

Generieke korting

Mous: ‘De Stichting eist onder meer dat zorgverzekeraars geen generiek kortingspercentage meer mogen toepassen bij niet-gecontracteerde zorg. Bovendien eist de Stichting dat een eventuele korting wordt toegepast op reële tarieven en niet op fictieve, niet te controleren tarieven, zoals nu gebeurt.’

Artikel 13 Zvw

Het recht op vrije artsenkeuze is verankerd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Hoewel verzekerden vaak kiezen voor een gecontracteerde aanbieder, kan het voorkomen dat zij naar hun idee beter zijn geholpen in bijvoorbeeld een zelfstandig behandelcentrum, dat niet is gecontracteerd. In de huidige situatie moet de verzekerde dan een deel van de behandeling zelf betalen. Verzekeraars bepalen de hoogte van deze vergoeding.

Hinderpaalcriterium

In de wet staat dat deze vergoeding niet zo laag mag zijn, en het eigen te betalen deel niet zo hoog, dat het een hinderpaal vormt om naar deze niet gecontracteerde zorgverlener te gaan. Momenteel is de minimale vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg 75 procent.  Eind 2014 was artikel 13 bijna afgeschaft. Nadat de Tweede Kamer met een voorstel tot wijziging had ingestemd, schoot de Eerste Kamer het voorstel op 16 december onverwacht af. Artikel 13 bleef zoals het was en dus het hinderpaalcriterium ook.

Vrije artsenkeuze

De stichting vrije artsenkeuze betoogt dat behoud van artikel 13 niet alleen in het belang is van individuele verzekerden, maar ook cruciaal is voor het goed functioneren van het zorgstelsel. ‘De vrije artsenkeuze zorgt voor een machtsevenwicht tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, maakt het mogelijk voor nieuwe zorgverleners de markt te betreden en biedt ook aanbieders die geen contract krijgen een mogelijkheid om zorg te leveren aan patiënten’. Volgens de stichting vrije artsenkeuze willen zorgverzekeraars graag zo snel mogelijk van artikel 13 af.

Niet gecontracteerde zorg

De stichting betoogt dat ‘de ongecontracteerde zorgaanbieder’ niet bestaat. ‘Veel zorgaanbieders worden namelijk door sommige zorgverzekeraars gecontracteerd maar door andere niet. Met kwaliteit heeft dat vaak niets te maken. De reden dat een zorgaanbieder niet gecontracteerd wordt, is veelal dat geen overeenstemming wordt bereikt over het door de zorgverzekeraar opgelegde omzetplafond. Het feit dat een zorgaanbieder vaak slechts deels niet-gecontracteerd is, laat al zien dat het onzinnig is om te doen alsof de ‘niet-gecontracteerde aanbieder’ duurder, slechter of frauduleuzer zou zijn.’

VGZ en Menzis

VGZ en Menzis reageren als volgt: ‘Stichting Handhaving Vrije artsenkeuze stelt dat zorgverzekeraars klanten beperken in hun keuze. Zij willen dat mensen zonder enige financiële beperking  naar alle artsen, instellingen, klinieken en overige zorgverleners kunnen gaan. Onbeperkte keuzevrijheid. Wij stellen dat wij voldoende keuzemogelijkheden moeten bieden en dat ook doen. Door contracten af te sluiten met zorgaanbieders kunnen we onze rol als verzekeraar invullen. Alleen zo kunnen wij namelijk afspraken maken over de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg. Geen onbeperkte keuzevrijheid dus, maar uitstekende keuzemogelijkheden met borging van kwaliteit en betaalbaarheid.’

Verzekerden

‘Onze klanten hebben recht op zorg. Dat betekent dat de zorg ook van uitstekende kwaliteit moet zijn en tevens toegankelijk en betaalbaar is. Dat is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars. Het is onze wettelijke taak om toe te zien op de betaalbaarheid én toegankelijkheid van zorg, en ter uitvoering van die plicht maken wij afspraken met zorgaanbieders. De vorm van die afspraken is een contract, met daarin afspraken over de kwaliteit, toegankelijkheid en de tarieven van die zorg.’

‘Een naturaverzekering veronderstelt dat de verzekerde naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Door middel van het maken van afspraken over kwaliteit, doelmatigheid en de kosten van de verleende zorg, willen de zorgverzekeraars de kosten van de zorg in de hand houden. In dat licht vinden we het reëel dat een verzekerde die naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaat, een deel van de kosten voor eigen rekening neemt. Dit omdat het anders voor de zorgaanbieder niet meer aantrekkelijk zal zijn om een overeenkomst te sluiten en de zorgverzekeraar daarmee niet meer de haar toebedeelde rol in het stelsel kan vervullen.’

Vergoeding

‘Klanten kunnen uiteraard kiezen voor zorg die geleverd wordt door niet-gecontracteerde aanbieders. Bij een restitutiepolis geldt een volledige vergoeding. Bij de naturapolis hoeven zorgverzekeraars niet alles te vergoeden. We hebben in het verleden 60% als grens gehad, dat vonden wij acceptabel. We sluiten in de toekomst niet uit dat we voor sommige zorgsoorten zelfs nog lager kunnen. Bij 65 procent hebben we ook nog een hardheidsclausule waar klanten een beroep op kunnen doen. Bovendien: er is meer dan voldoende keuze in gecontracteerde zorg, wat wel volledig vergoed wordt. Zo voeren wij onze rol uit als zorgverzekeraar om te verwijzen naar goede en doelmatige zorg. Dat is echt onze wettelijke taak.’

Zilveren Kruis

Zilveren Kruis vordert het recht om het gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangspunt te nemen om de hoogte van de vergoeding te bepalen bij zorg die niet is gecontracteerd. Het gemiddeld gecontracteerde tarief is door Zilveren Kruis in de polisvoorwaarden gedefinieerd.

De advocaten van de centrale zorgverzekeraarsgroep en Zilveren Kruis willen nog niet inhoudelijk reageren.

 

1 REACTIE

  1. Ik begrijp de stellingname van de verzekeraars wel, zij bieden veel keuzemogelijkheden. Maar die keuzemogelijkheden worden wel steeds beperkter. Liefst één grote aanbieder per regio. Terwijl meerdere mensen nou eenmaal graag kiezen voor een kleine of een identiteitsgebonden aanbieder.

    Gelukkig is (of lijkt) het in strijd met de wet. Zo is er toch nog énige sprake van democratische controle op de wijze waarop er met de grootst denkbare zak geld wordt omgegaan door het kartel.
    Ennuh….wat vindt de ACM eigenlijk van het feit dat VGZ en ZK als één machtsblok optreden in deze kwestie?

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.