calamiteiten
Cordula Wagner: ‘Vol inzetten op verlagen van potentieel vermijdbare sterfte’
De daling van de potentieel vermijdbare schade in ziekenhuizen stagneert sinds 2012. Ziekenhuizen kunnen jaarlijks mogelijk 1.000 doden voorkomen.
Openheid na incidenten: ‘De disclosure gap is hardnekkig’
Openheid na incidenten staat al vele jaren in de spotlights bij politici, beleidsmakers, verzekeraars en zorgverleners. Hans Brölmann, hoogleraar en medeoprichter van Stichting Openheid Na Incidenten, constateert dat het gebrek aan openheid desondanks hardnekkig is. Hij schreef daarom een handboek over omgaan met incidenten.
Pieter de Bey: ‘Leren van calamiteiten gaat altijd boven de angst voor transparantie’
Voor het eerst delen de Santeon-ziekenhuizen een gezamenlijk calamiteitenjaarverslag met de buitenwereld. Hiermee wil de ziekenhuisketen andere ziekenhuizen stimuleren om de transparantie te vergroten en te leren van calamiteiten. ‘Het is niet ethisch om onze kennis binnen de Santeon-grenzen te houden’, vertellen Santeon-directeur Pieter de Bey en werkgroepvoorzitter Carla Veldkamp.
Zo werkt Zaans Medisch Centrum darmbacterie de deur uit
Al sinds februari 2018 kampt het Zaans Medisch Centrum met een bacterie die resistent is tegen antibiotica. Begin mei 2019 is een kwetsbare oudere patiënte overleden aan een urineweginfectie, die waarschijnlijk veroorzaakt is door de bacterie. De maatregelen die het ziekenhuis heeft genomen lijken inmiddels effect te hebben.
Collegiale controle op dossiervoering in UMC Utrecht
Collegiale controles en accreditatie van de Joint Commission International moeten zorgen voor betere dossiervoering in het UMC Utrecht. De raad van bestuur heeft naar aanleiding van een onderzoek naar de gemiste diagnose bij Adrienne Cullen besloten beleid te maken op betere dossiervoering.
Vier op de vijf artsen en verpleegkundigen maken incident mee
Ruim 80 procent van de artsen en verpleegkundigen maakt in hun loopbaan een medisch incident mee. Als zorgverleners betrokken zijn bij een tuchtzaak, vergroot dat de twijfel over eigen kunnen en het risico op fouten.
‘Ook leren van fouten is multidisciplinaire opgave’
Leren van ongewenste uitkomsten gebeurt nog te veel binnen één discipline en zou meer multidisciplinair moeten gebeuren. Dat stelt Marit de Vos in haar proefschrift over kwaliteitsverbetering aan de hand van ongewenste medische uitkomsten.
28 Regionale ziekenhuizen trekken samen op bij calamiteiten
De 28 regionale ziekenhuizen van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) gaan samen leren van calamiteiten. Ze delen voortaan alle calamiteiten en een gezamenlijke commissie stelt de belangrijkste leerpunten op.
MC Slotervaart: ‘Geen sprake van patiënten in levensgevaar’
De in de media genoemde calamiteiten waren niet bekend gemaakt bij de curatoren en de calamiteitencommissie van het ziekenhuis volgens de gebruikelijke procedure. Ook bij IGJ zijn deze calamiteiten niet gemeld.
‘Patient safety-II is een ontdekkingsreis’
De nieuwe beweging Patient safety-II wil beter begrijpen waarom dingen in ziekenhuizen zo vaak goed gaan en helaas soms ook niet.
